N п/п | Дата регистрации заявления | Отметка о прилагаемых к заявлению документах | Заявитель (Ф.И.О. физ. лица, ИП, наимен. юрид. лица) | Реквизиты заявителя (адрес, телефон) | Подпись заявителя при сдаче заявления и документов | N разрешения | Дата выдачи разрешения | Срок выполнения работ | Срок восстановления благоустройства | Подпись заявителя при сдаче объектов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |