Приложение к Постановлению от 30.01.2017 г № 71-НПА Административный регламент
Заместителю главы администрации КГО
___________________________________
(Ф.И.О. должностного лица)
от ________________________________________________________________________
(указать статус заявителя)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные физического лица, реквизиты юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес проживания, место нахождения)
___________________________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение (ордер) на осуществление земляных работ на
территории Кировградского городского округа на объекте
___________________________________________________________________________
(наименование объекта, место проведения работ)
по улице _____________ на участке _____________ от _________ до ___________
с ______ 201_ г. по ________ 201_ г. по согласованному проекту производства
работ
При этом сообщаю:
Ответственным за производство работ назначен:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
После окончания работ обязуемся произвести необходимые
восстановительные работы, выполнить обратную засыпку траншеи (котлована),
уплотнить грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить
благоустройство и дорожные покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей
территории, связанные с производством работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. ________________________ ______________________________________________
_______________ _________________________
(дата) (подпись, печать)