| N п/п |
N специального разрешения |
Дата выдачи специального разрешения |
Срок действия специального разрешения |
Маршрут движения транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов |
Сведения о владельце транспортного средства: наименование, организационно-правовая форма, адрес (местонахождение) юридического лица - для юридического лица; фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства - для индивидуального предпринимателя и физических лиц |
Подпись лица, получившего специальное разрешение |