Приложение к Постановлению от 27.01.2017 г № 63 Административный регламент
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ____________ N ______________
поступило в _________________________
дата ________________ N _____________
Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
| Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||
| ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства | |||||||
| Маршрут движения | |||||||
| Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | |||||||
| На срок | с | по | |||||
| На количество поездок | |||||||
| Характеристика груза: | Делимый | да | нет | ||||
| Наименование <**> | Габариты | Масса | |||||
| Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))) | |||||||
| Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||
| Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||
| Расстояния между осями | |||||||
| Нагрузки на оси (т) | |||||||
| Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||||
| Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||
| Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||||
| Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км./час) | |||||||
| Банковские реквизиты | |||||||
| Оплату гарантируем | |||||||
| (должность) | (подпись) | (фамилия) | |||||
Для российских владельцев транспортных средств.
<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).