Приложение к Приказу от 26.01.2017 г № 45 Административный регламент
Начальнику управления социальной политики _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение
государственной услуги)
Место жительства или место пребывания _____________________________________
(почтовый индекс, район, город,
___________________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры
___________________________________________________________________________
указываются на основании записи в паспорте или документе,
___________________________________________________________________________
подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания
___________________________________________________________________________
(если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:| Серия, N | Гражданство | ||
| Дата выдачи | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" _________ 20__ г. __________________________
(подпись специалиста)
Прошу назначить социальное пособие малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам _____________________________________________________
Выплату прошу производить через (по выбору):
- организацию почтовой связи ______________________________________________
(указать N почтового отделения)
- кредитную организацию ___________________________________________________
(указать наименование организации и номер счета)
- иной субъект, осуществляющий деятельность по доставке социальных пособий
___________________
Перечень представленных документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
С условиями назначения социального пособия малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам ознакомлен(а); обязуюсь известить управление
социальной политики об изменениях, являвшихся основанием для назначения
государственной социальной помощи, сведений о составе семьи, доходах и
принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности в течение
двух недель со дня наступления указанных изменений.
"__" ______________ 20__ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Сведения о заявителе и членах его семьи
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
заявляю, что общая сумма доходов моей семьи, состоящей из человек:| N п/п | Фамилия. Имя, Отчество | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Примечание |
за период с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. составила:
| N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Места получения доходов (наименование организаций и адреса), Ф.И.О. члена семьи |
| 1. | Доходы от трудовой и предпринимательской деятельности, в том числе, денежное довольствие | ||
| 2. | Заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством | ||
| 3. | Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | ||
| 4. | Компенсационные выплаты, связанные с расторжением трудового договора или контракта | ||
| 5. | Пенсии, все виды доплат к пенсиям, компенсационные выплаты и дополнительное материальное обеспечение | ||
| 6. | Стипендии | ||
| 7. | Выплаты по линии службы занятости | ||
| 8. | Пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам: пособия на ребенка и компенсационные выплаты по уходу за ребенком | ||
| 9. | Пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту | ||
| 10. | Ежемесячные компенсационные выплаты неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы | ||
| 11. | Страховые выплаты по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве | ||
| 12. | Другие социальные выплаты | ||
| 13. | Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов | ||
| 14. | Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы) | ||
| 15. | Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации | ||
| 16. | Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту | ||
| 17. | Авторское вознаграждение, в том числе по авторским договорам наследования | ||
| 18. | Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации | ||
| 19. | Алименты, получаемые членами семьи | ||
| 20. | Проценты по банковским вкладам | ||
| 21. | Наследуемые и подаренные денежные средства | ||
| 22. | Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий по оплате за: | ||
| 22.1 | жилищно-коммунальные услуги: | ||
| 22.2 | субсидии: | ||
| 22.3 | электроэнергию: | ||
| 22.4 | газ, топливо; | ||
| 22.5 | телефон (установку телефона); | ||
| 22.6 | радио, антенну (установку): | ||
| 22.7 | проезд, в том числе междугородный: | ||
| 22.8 | содержание детей в детском саду: | ||
| 22.9 | питание детей в школе; | ||
| 22.10 | использованную путевку на сан.-курортное лечение; | ||
| 22.1.1 | выделенные средства реабилитации инвалидов; | ||
| 22.12 | другие виды льгот: | ||
| ИТОГО: |
Принадлежащее на праве собственности имущество:
| Недвижимое имущество: | Транспортные средства: |
| - земельный участок ___________ га - земельные наделы для ведения фермерского (крестьянского) хозяйства _______________ га - жилые дома ____________ кв. м - квартиры ______________ кв. м - дачи __________________ кв. м - гаражи ________________ кв. м - иное недвижимое имущество ______________ | - автомобили (кроме транспорта для инвалидов) (марка, госномер) _________________________________ - мототранспортные средства (марка, госномер) ________________________ - сельскохозяйственная техника (наименование, госномер) _________________________________ - иные транспортные средства (наименование, госномер) _________________________________ |
С порядком учета доходов при расчете среднедушевого дохода для получения государственной социальной помощи ознакомлен(а), все виды дохода указал(а).
"__" ___________ 20__ г. _________________/_________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. __________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
| Дата приема заявления | Кол-во документов | Подпись специалиста | |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. __________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
| Дата приема заявления | Кол-во документов | Подпись специалиста | |
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение
государственной услуги)
даю согласие:1) на обработку моих персональных данных в составе:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
- адрес проживания;
- номер телефона;
- сведения о семейном положении;
- реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
- социальное положение;
- сведения о доходах;
- информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
- реквизиты банковского счета;
2) на использование персональных данных в целях оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства, осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;
3) на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области "Областной информационно-расчетный центр".
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
"__" _______________ 20__ г. ___________________________________
(подпись заявителя)