Приложение к Решению от 25.01.2017 г № 13 Порядок
________________________________________________
(наименование уполномоченного органа,
осуществляющего осмотр)
АКТ N
ОСМОТРА ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)
" " 20 г.
Место проведения осмотра (адрес): _____________________________________
___________________________________________________________________________
(должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа,
проводивших осмотр)
на основании распоряжения ______________________ от _____________ 20__ года
N __________ проведен осмотр здания (сооружения), расположенного по адресу:
__________________________________________________________________________,
принадлежащего ____________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,
наименование юридического лица)
в присутствии: ____________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, действующего от имени лица, ответственного
за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности
или документа, подтверждающего его полномочия)
В результате проведения осмотра установлено: __________________________
___________________________________________________________________________
(описание выявленных нарушений, в случае если нарушений не установлено,
производится запись "нарушений не выявлено")
Подписи должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр:
_____________________ _____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_____________________ _____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
С актом ознакомлен(а) _____________________
(подпись)
Копию акта получил(а) _____________________
(подпись)