Приложение к Постановлению от 16.08.2017 г № 766 Проект
Анкета
I. Общая информация о субъекте малого предпринимательства -
получателе поддержки
__________________________________ __________________________________
(полное наименование субъекта (дата оказания поддержки) *
малого предпринимательства)
__________________________________ __________________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
__________________________________ __________________________________
(система налогообложения (сумма оказанной поддержки,
получателя поддержки) тыс. руб.)
__________________________________ __________________________________
(субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности
в котором оказана поддержка) по ОКВЭД)II.основные финансово-экономические показатели субъекта малого предпринимательства получателя поддержки
| N п/п | Наименование показателя | Единица измерения | На 01 января 2017 года (год, предшествующий оказанию поддержки) | На 01 января 2018 года (год оказания поддержки) | На 01 января 2019 года (первый год после оказания поддержки) | На 01 января 2020 года (второй год после оказания поддержки) |
| 1. | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. рублей | ||||
| 2. | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. рублей | ||||
| 3. | География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | единиц | ||||
| 4. | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | единиц | ||||
| 5. | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | человек | ||||
| 6. | Среднемесячная начисленная зарплата работников | тыс. рублей | ||||
| 7. | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов) | тыс. рублей | ||||
| 8. | Инвестиции в основной капитал, всего: | тыс. рублей | ||||
| 9. | Привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. рублей | ||||
| 9.1. | 1 из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. рублей |
III.дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого предпринимательства - получателя поддержки
| N п/п | Наименование показателя | Единица измерения | На 01 января 2017 года (год, предшествующий оказанию поддержки) | На 01 января 2018 года (год оказания поддержки) | На 01 января 2019 года (первый год после оказания поддержки) | На 01 января 2020 года (второй год после оказания поддержки) |
| Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися экспортом | ||||||
| 1. | Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации | тыс. рублей | ||||
| 1.1. | Доля объема экспорта в общем объеме загруженной продукции | процентов | ||||
| 2. | Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги) | единиц | ||||
| Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися инновациями | ||||||
| 3. | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. рублей | ||||
| 3.1. | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | процентов | ||||
| 4. | Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего | единиц | ||||
| 4.1. | в том числе: на изобретение | единиц | ||||
| 4.2. | в том числе: на полезные модели: | единиц | ||||
| 4.3. | в том числе: на промышленные образцы | единиц | ||||
| Заполняется субъектами малого предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности | ||||||
| 5. | Оценка экономии энергетических ресурсов | единиц |
Руководитель организации _______________ __________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)