Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 1928-ПА Административный регламент
Начальнику управления городским
хозяйством Администрации города
_______________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель _____________________________________________________________
(физ. лицо - Ф.И.О., наименование юр. лица, Ф.И.О.,
должность ответственного лица за проведение работ)
прошу дать разрешение на производство земляных работ, связанных с разрытием
грунта или вскрытием дорожных покрытий (прокладка, реконструкция или ремонт
подземных коммуникаций, забивка свай и шпунта, планировка грунта, буровые
работы) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать сети, объекты)
по улице _____________________ на участке от __________ до ________________
с _______ 20__ г. по ________ 20__ г. согласно рабочим чертежам N _________
___________________________________________________________________________
График производства работ
| Наименование работ |
Сроки выполнения |
Организация, выполняющая работу |
Ответственный исполнитель, Ф.И.О., должность, подпись |
Контактный телефон |
|
начало работ |
окончание работ |
|
|
|
| Земляные работы |
|
|
|
|
|
| Монтажные работы |
|
|
|
|
|
| Обратная засыпка |
|
|
|
|
|
С Правилами благоустройства, обеспечения чистоты и порядка на
территории города Нижний Тагил, утвержденными постановлением Администрации
города Нижний Тагил от 25.06.2013 N 1450 ознакомлен, обязуюсь выполнять:
___________________________________________________________________________
(физ. лицо - Ф.И.О., (должность) (подпись) (расшифровка подписи))
Адрес ____________________________________________________
Телефон __________________________________________________
ИНН ______________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________
КПП ______________________________________________________
__________________________________ ___________________
__________________________________________/_______________________________/
(физ. лицо - Ф.И.О., (должность) (подпись) (расшифровка подписи))
(наименование юр. лица) (М.П., дата)