Приложение к Приказу от 08.08.2017 г № 412
Начальнику управления социальной политики _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление
государственной услуги)
Место жительства __________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,
___________________________________________________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи
___________________________________________________________________________
в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства
___________________________________________________________________________
(если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:| Серия, N | Гражданство | ||
| Дата выдачи | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________.
Удостоверение к знаку отличия Свердловской области "Совет да любовь" N ____
от "__" __________ 20__
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" __________ 20__ г. __________________
(подпись специалиста)
Прошу назначить единовременное пособие для лиц, награжденных знаком отличия
Свердловской области "Совет да любовь" ____________________________________
Выплату прошу производить через (по выбору):
- организацию почтовой связи ______________________________________________
(указать N почтового отделения)
- кредитную организацию ___________________________________________________
(указать наименование организации и номер счета)
- иную организацию ________________________________________________________
Перечень представленных документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
С условиями назначения единовременного пособия для лиц, награжденных знаком
отличия Свердловской области "Совет да любовь", ознакомлен(а)
"__" _______________ 20__ г. __________________________
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. __________________________| Регистрационный номер заявления | ||
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______________________
| Регистрационный номер заявления | ||
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право
на предоставление государственной услуги)
даю согласие:1) на обработку моих персональных данных в составе:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
- адрес проживания;
- номер телефона;
- реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
- информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
- реквизиты банковского счета (сберегательной книжки);
2) на использование персональных данных в целях: - оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства; - осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;
3) на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области "Областной информационно-расчетный центр".
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
"__" _______________ 20__ г. _________________________
(подпись заявителя)