Приложение к Постановлению от 03.08.2017 г № 558-ПП Порядок
Форма В территориальный отраслевой
исполнительный орган государственной
власти Свердловской области -
Управление социальной политики
Министерства социальной политики
Свердловской области
по
________________________________________
(наименование территории)
_______________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя) ребенка)
проживающего __________________________,
(адрес места жительства, телефон)
имеющего документ, удостоверяющий
личность _______________________________
(вид документа, серия, номер,
кем и когда выдан документ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку
________________________________________________________________________ в:
(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)1) санаторно-курортную организацию (санаторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия);
2) загородный оздоровительный лагерь.
Вместе с тем сообщаю, что я:
1) являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть);
2) являюсь получателем государственной социальной помощи: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).
При предоставлении путевки по тематическим сменам прошу принять во внимание:
участие моего ребенка в:
областной ежегодной спартакиаде детей и подростков, нуждающихся в особой заботе государства "Город Олимпийских надежд";
областном фестивале-конкурсе творчества детей и подростков "Город Мастеров";
областном фестивале подростков "Патриоты России" в условиях оборонно-спортивного лагеря;
желание принять участие:
в тематической смене "Профсоюз" для детей из малоимущих семей.
Категория ребенка:
ребенок, проживающий в малоимущей семье;
ребенок, оставшийся без попечения родителей;
ребенок-инвалид, ребенок с ограниченными возможностями здоровья;
ребенок - жертва вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;
ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;
ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;
ребенок - жертва насилия;
ребенок с отклонениями в поведении;
ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов, существующим в органах социальной
политики, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и
оздоровлению в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты документов, подтверждающих трудную жизненную ситуацию;
6) сведения о доходах.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления: один год.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной
защиты населения.
Дата _________________ ____________/____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________________
Дата _________________ ____________/____________________
(подпись) (расшифровка подписи)