Приложение к Приказу от 27.07.2017 г № 377 Административный регламент
В Управление социальной политики
________________________________
(города, района)
от _____________________________
(фамилия)
________________________________
(имя, отчество)
Место жительства: ______________
________________________________
телефон: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне бесплатную путевку на санаторно-курортное
лечение в соответствии с Порядком рассмотрения заявлений о предоставлении
при наличии медицинских показаний бесплатной путевки на санаторно-курортное
лечение либо выплате денежной компенсации вместо получения путевки на
санаторно-курортное лечение, приобретения путевок на санаторно-курортное
лечение и выдачи их ветеранам, а также выплаты ветеранам денежной
компенсации вместо получения путевки на санаторно-курортное лечение,
утвержденным Постановлением Правительства Свердловской области
от 28.12.2004 N 1178-ПП.
Прилагаемые документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Прошу уведомить меня о получении бесплатной путевки на
санаторно-курортное лечение _______________________________________________
(по телефону N, по почте)
"__" ____________ 20__ г. ___________________________
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ________________________________________________.| Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
| Дата подачи заявления | Количество документов | Подпись специалиста | |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гр. ________________________________________________.
| Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
| Дата подачи заявления | Количество документов | Подпись специалиста | |
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие:1) на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
адрес места жительства;
серия, номер и дата выдачи паспорта (иного документа, удостоверяющего личность), наименование выдавшего паспорт органа;
реквизиты удостоверения о праве на меры социальной поддержки;
информация о наличии медицинских показаний (противопоказаний) для предоставления путевки;
2) на использование персональных данных в целях:
оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;
3) на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование и уничтожение.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
"__" ____________ 20__ г. ___________________________
(подпись заявителя)