Приложение к Постановлению от 25.07.2017 г № 1765-ПА Положение
Форма
В Администрацию города Нижний Тагил ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА на предоставление поддержки в виде гранта (субсидии) Изучив Положение о порядке предоставления целевых грантов (субсидий) начинающим субъектам малого предпринимательства на уплату первого взноса при заключении договора лизинга оборудования, выплату по передаче прав на франшизу (паушальный взнос) в городе Нижний Тагил в 2017 году _____________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование организации - заявителя, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) сообщает о своем согласии участвовать в конкурсном отборе на условиях, установленных указанным Положением и направляет настоящую заявку по бизнес-проекту ___________________________________________________________________________ (наименование бизнес-проекта)
Общая сумма бизнеспроекта Осуществленные расходы по бизнеспроекту Осуществленные расходы на уплату первого взноса при заключении договора лизинга оборудования или выплату по передаче прав на франшизу (паушальный взнос) Запрашиваемая сумма субсидии | (рублей). (рублей). (рублей). (рублей). |
Представляем следующую информацию: 1. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей _______ ___________________________________________________________________________ Фактически осуществляемый вид экономической деятельности на основании данных бухгалтерского учета _______________________________________________ 2. Сфера деятельности: ________________________________________________ Основная ______________________________________________________________ Дополнительная (вторая по значимости) _________________________________ 3. ИНН/КПП ____________________________________________________________ 4. Местонахождение (включая индекс): по адресу регистрации _________________________________________________ по фактическому адресу ________________________________________________ 5. Почтовый адрес (в случае если отличается от места нахождения) ______ 6. Контактный телефон, факс ___________________________________________ 7. Контактное лицо: Ф.И.О., должность _________________________________ 8. Адрес электронной почты ____________________________________________ 9. Веб-сайт (при наличии) _____________________________________________ 10. Объем осуществленных расходов:
| N п/п | Наименование расходов | Документ(ы), подтверждающий(ие) осуществленные расходы | Размер осуществленных расходов, руб. |
| ИТОГО: |
11.Информация по основным критериям:
┌───┬───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐ │ N │ Наименование критерия │ Информация │ │п/п│ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ 1.│Начинающий субъект │да (указать │ │ │малого предпринимательства относится │из пп. 17 п. 2 Положения)│ │ │к приоритетной целевой группе │┌─┐ │ │ │ │└─┘ ____________________ │ │ │ │ ┌─┐ │ │ │ │нет └─┘ │ ├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ 2.│Вид деятельности, предусмотренный │Указать │ │ │предлагаемым бизнес-проектом: │________________________ │ │ │- производство; │ │ │ │- сельхозпроизводство; │ │ │ │- социальное предпринимательство; │ │ │ │- услуги, строительство, перевозки, прочее;│ │ │ │- торговля │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ 3.│Обучение общей продолжительностью: │Указать │ │ │- от 16 до 23 ак. часов; │________________________ │ │ │- от 24 до 71 ак. часов; │ │ │ │- 72 и более ак. часов, в том числе высшее │ │ │ │образование │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ 4.│Осуществляется инновационная деятельность │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │да └─┘ нет └─┘ │ └───┴───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘
12.Информация о начинающем субъекте малого предпринимательства:
┌────┬───────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │ N │ Наименование информации о начинающем субъекте │ Информация │ │ п/п│ малого предпринимательства │ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ 1. │Относится к категории субъектов │┌─┐ микропредприятие│ │ │малого предпринимательства │└─┘ │ │ │ │┌─┐ малое │ │ │ │└─┘ предприятие │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ 2. │Является кредитной организацией, │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │страховой организацией (за исключением │да └─┘ нет └─┘ │ │ │потребительских кооперативов), инвестиционным │ │ │ │фондом, негосударственным пенсионным фондом, │ │ │ │профессиональным участником рынка ценных бумаг,│ │ │ │ломбардом │ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ 3. │Является участником соглашений о разделе │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │продукции │да └─┘ нет └─┘ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ 4. │Осуществляет предпринимательскую деятельность │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │в сфере игорного бизнеса │да └─┘ нет └─┘ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ 5. │Является в порядке, │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │установленном законодательством РФ │да └─┘ нет └─┘ │ │ │о валютном регулировании и валютном контроле, │ │ │ │нерезидентом РФ, за исключением случаев, │ │ │ │предусмотренных международными договорами РФ │ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ 6. │Осуществляет производство и реализацию │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │подакцизных товаров, а также добычу и │да └─┘ нет └─┘ │ │ │реализацию полезных ископаемых, за исключением │ │ │ │общераспространенных полезных ископаемых │ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ 7. │Находится в состоянии реорганизации, │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ликвидации или банкротства │да └─┘ нет └─┘ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ 8. │Зарегистрирован и осуществляет │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │предпринимательскую деятельность │да └─┘ нет └─┘ │ │ │на территории города Нижний Тагил │ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ 9. │Является получателем государственной поддержки │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │да └─┘ нет └─┘ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │9.1.│Для получателей государственной поддержки: │Указать ___________ │ │ │форма и вид поддержки, размер поддержки, год │___________________ │ │ │оказания │ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │9.2.│субъектом малого предпринимательства выполнены │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │условия оказания государственной поддержки │да └─┘ нет └─┘ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │9.3.│субъект малого предпринимательства не допускал │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │нарушений порядка и условий оказания поддержки,│да └─┘ нет └─┘ │ │ │в том числе обеспечивал целевое использование │ │ │ │средств поддержки, либо с момента │ │ │ │указанных действий прошло более трех лет │ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │9.4.│в отношении субъекта малого предпринимательства│ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │было принято решение об оказании аналогичной │да └─┘ нет └─┘ │ │ │поддержки и сроки ее оказания не истекли │ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ 10.│Является получателем поддержки, │ │ │ │предоставляемой: │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │Министерством здравоохранения РФ: │да └─┘ нет └─┘ │ │ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │Министерством образования и науки РФ: │да └─┘ нет └─┘ │ │ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │Министерством сельского хозяйства РФ: │да └─┘ нет └─┘ │ │ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │АО "МСП Банк": │да └─┘ нет └─┘ │ │ │Иные: │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │Указать ______________________________________ │да └─┘ нет └─┘ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ 11.│Применяемая система налогообложения: │Указать ___________ │ │ │общеустановленная; │___________________ │ │ │упрощенная (УСН); │ │ │ │патентная; │ │ │ │в виде единого налога на вмененный доход │ │ │ │для отдельных видов деятельности; │ │ │ │для сельскохозяйственных товаропроизводителей │ │ ├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ 12.│Имеется просроченная задолженность по налогам и│ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │иным обязательным платежам в бюджетную систему │да └─┘ нет └─┘ │ │ │Российской Федерации │ │ └────┴───────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
13. Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить __________ 14. Как Вы узнали о возможности получения гранта (субсидии): ┌─┐ └─┘ официальный сайт города Нижний Тагил ┌─┐ └─┘ портал Нижнетагильского муниципального фонда поддержки предпринимательства (микрокредитная компания) ┌─┐ └─┘ другие субъекты малого и среднего предпринимательства ┌─┐ └─┘ другое (указать) __________________________________________________ Документы в составе заявки прилагаются согласно описи. Руководитель _____________________________________ _____________________________________ (подпись) (Ф.И.О. руководителя) М.П. (при наличии) "__" _______________ 20__ г.