Приложение к Приказу от 24.07.2017 г № 812 Форма
Форма заявления на выдачу лицензии без проведения аукциона на пользование участками недр местного значения на территории свердловской области
Министру природных ресурсов
и экологии Свердловской области
ЗАЯВКА
на выдачу лицензии на право пользования недрами
от ________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя - индивидуального предпринимателя)
ИНН _________________________________ КПП ______________________________
ОГРН ________________________________ ______________________________
Место нахождения (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
контактный телефон предприятия (индивидуального
предпринимателя) ___________________________
Электронная почта предприятия
(индивидуального предпринимателя)
действующего от имени юридического лица:
| без
доверенности______________________________________________________ |
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени
юридического лица без доверенности в силу закона или
учредительных документов)
| наоснованиидоверенности(копии
документприлагается
доверенности,удостовереннойв____________________________________
установленномпорядке) |
────────────────────────────────────────────────────────────────────
Прошу предоставить право пользования:
___________________________________________________________________________
(наименование участка недр - например, участок Подгорный, водозаборный
участок скважины N 3)
___________________________________________________________________________
(полезное ископаемое, цель использования - например, для производства
строительного щебня, строительного кирпича, отсыпки дорог и т.д. В случае
с подземной водой указывается одна из трех целей использования: 1. питьевое
и хозяйственно-бытовое водоснабжение, 2. питьевое, хозяйственно-бытовое и
технологическое водоснабжение, 3. технологическое водоснабжение, а также
конкретные объекты водоснабжения)
___________________________________________________________________________
(Фактическая и плановая производительность предприятия по добыче полезного
ископаемого. Для подземных вод: Водоотбор (существующий) из скважины N ____
- ___ м3/сут., из скважины N _____ - _____ м3/сут. Заявленная потребность с
учетом перспективы - из скважины N ___ - ___ м3/сут., из скважины N _____ -
___ м3/сут.)
___________________________________________________________________________
(место расположения участка недр, его части)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка недр, площадь участка недр, га)
Цель и назначения предполагаемого вида использования участка недр (оставить
в заявлении один квадрат):
| 1)приустановлениифактаоткрытияместорождения
общераспространенныхполезныхископаемыхпользователемнедр,
проводившимработыпогеологическомуизучениютакогоучастканедр
вцеляхразведкиидобычиобщераспространенныхполезныхископаемых
открытогоместорождения(видлицензииТЭ,ОЭ)
Реквизитысвидетельстваобустановлениифактаоткрытия
месторожденияобщераспространенногополезногоископаемого |
N _____ от "__" __________ 20__ г.
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │ 2) в целях предоставления права краткосрочного (сроком до одного
│ │ года) пользования участком недр местного значения для осуществления
│ │ юридическим лицом (оператором) деятельности на участке недр
│ │ местного значения, право пользования которым досрочно прекращено
│ │ (вид лицензии ТЭ, ОЭ)
│ │ Реквизиты приказа Министерства о досрочном прекращении права
│ │ пользования участком недр с целью разведки и добычи
│ │ общераспространенного полезного ископаемого
└─────┘ N _____ от "__" __________ 20__ г.
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │ 3) для геологического изучения в целях поисков и оценки
│ │ месторождений общераспространенных полезных ископаемых за счет
│ │ собственных (в том числе привлеченных) средств пользователей недр,
│ │ по которым в государственном балансе запасов полезных ископаемых
│ │ отсутствуют данные о наличии запасов твердых полезных ископаемых
└─────┘ (вид лицензии ТП, ОП)
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │ 4) для геологического изучения участка недр, который является
│ │ сопредельным по верхней границе предоставленному в пользование
│ │ участку недр, содержащему разведываемое и (или) разрабатываемое
│ │ месторождение полезных ископаемых (нижележащий горизонт
│ │ разведываемого и (или) разрабатываемого месторождения полезных
│ │ ископаемых), за счет собственных (в том числе привлеченных) средств
└─────┘ пользователей недр (вид лицензии ТП, ОП)
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │ 5) для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного
│ │ и регионального значения, не связанных с добычей полезных
│ │ ископаемых, строительства и эксплуатации подземных сооружений
│ │ местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных
└─────┘ ископаемых (вид лицензии ПД)
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │ 6) для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных
│ │ вод (вид лицензии ВП выдается при отсутствии на предоставляемом
└─────┘ в пользование участке недр водозаборных скважин);
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │ 7) для добычи подземных вод, используемых (вид лицензии ВЭ
│ │ выдается при наличии на предоставляемом в пользование участке недр
│ │ водозаборных скважин в случае, если заявленный водоотбор
│ │ составляет менее 100 куб. м/сут. или в случае если заявленный
│ │ водоотбор составляет более 100 куб. м/сут., но имеется
│ │ положительное заключение государственной экспертизы запасов
│ │ подземных вод в привязке к водозаборным скважинам, расположенным
│ │ на предоставляемом в пользование участке недр, полученное в
│ │ установленном порядке);
│ │ Реквизиты государственной экспертизы запасов полезных ископаемых
│ │ Протокол ПСЗ, ТКЗ N ___ от "__" __________ 20__ г.
└─────┘
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │ 8) для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных
│ │ вод и их добычи (вид лицензии ВР выдается при наличии на
│ │ предоставляемом в пользование участке недр водозаборных скважин в
│ │ случае, если заявленный водоотбор составляет более 100 куб. м/сут.,
│ │ но отсутствует положительное заключение государственной экспертизы
│ │ запасов подземных вод в привязке к водозаборным скважинам,
│ │ расположенным на предоставляемом в пользование участке недр,
└─────┘ полученное в установленном порядке).
| 9)длягеологическогоизучениявцеляхпоисковиоценкиподземных
водиихдобычи(видлицензииВРвыдаетсяприотсутствиина |
предоставляемом в пользование участке недр водозаборных скважин).
Срок недропользования _____ лет
Приложения: в соответствии с описью. (В описи приводятся документы и
материалы, предусмотренные пунктами 28 - 32 настоящего Административного
регламента.)
Представленные документы и сведения, указанные в заявке, достоверны.
___________________________ _______________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) Печать (при наличии)
Исп. (контактное лицо) Ф.И.О. полностью _________________
тел. (_____) ______________
электронная почта ______________________.";
25) дополнить Административный регламент по предоставлению Министерством природных ресурсов Свердловской области государственной услуги по выдаче лицензий без проведения аукционов на пользование участками недр местного значения на территории Свердловской области приложением 6 в следующей редакции: