| Дата поступления представления и документов (число, месяц, год) |
|
|
|
фото |
Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи |
Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг) |
Наименование и статус официального спортивного соревнования |
Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Фамилия |
|
3 x 4 см |
Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год) |
|
|
|
| Имя |
|
|
|
|
|
|
| Отчество (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата рождения (число, месяц, год) |
|
|
|
Наименование вида спорта |
|
|
|
|
| Субъект Российской Федерации |
|
Номер-код вид спорта |
|
|
|
|
| Место работы (учебы), должность |
|
Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Образование |
|
Спортивное звание (при наличии) |
|
|
|
|
| Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена) |
Дата (число, месяц, год) |
Оценка |
|
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| _________________________
Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта |
_________________________________
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта |
Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "__" __________ 20__ г. N ____ |
| ___________
Должность |
_________
(Фамилия, инициалы) |
______________
Должность |
_____________
(Фамилия, инициалы) |
________________________
Руководитель общероссийской спортивной федерации |
______________
(Фамилия, инициалы) |
| ___________
Дата (число, месяц, год) |
_________
Подпись |
__________________
Дата (число, месяц, год) |
___________
Подпись |
_____________________
Дата (число, месяц, год) |
__________
Подпись |
|
|
|
|
______________
Должностное лицо |
_________________
(Фамилия, инициалы) |
_______
Подпись |
| Место печати (при наличии) |
|
Место печати |
Место печати |