Приложение к Решению от 13.07.2017 г № 683 Порядок
АДМИНИСТРАЦИЯ ПОЛЕВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)
АКТ N _____
ОСМОТРА ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)
"__" ____________ 20__ г.
Место проведения осмотра (адрес): _________________________________________
(должности, Ф.И.О. должностных лиц
___________________________________________________________________________
уполномоченного органа, проводивших осмотр)
___________________________________________________________________________
на основании распоряжения Администрации Полевского городского округа от ___
_________________ 20__ года N ________ проведен осмотр здания (сооружения),
расположенного по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
принадлежащего ____________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица)
в присутствии: ____________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,
___________________________________________________________________________
ответственного за эксплуатацию здания, сооружения,
___________________________________________________________________________
с указанием должности или документа, подтверждающего его полномочия)
В результате проведения осмотра установлено: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание выявленных нарушений, в случае если нарушений не установлено,
производится запись "нарушений не выявлено")
Подписи должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр:
___________________________________________________ _______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
___________________________________________________ _______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
С актом ознакомлен(а) _________________________
(подпись)
Копию акта получил(а) _________________________
(подпись)