Приложение к Постановлению от 12.07.2017 г № 15/141 Порядок
Лист N _____. Всего листов _____.
(ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ)
Выборы Губернатора Свердловской области 10 сентября 2017 года
РЕЕСТР
избирателей, подавших заявления о включении в список избирателей
по месту нахождения на избирательном участке N _________
___________________________________________________________________________
(наименование территориальной комиссии, номер КСА ТИК)
| N п/п |
Сведения об избирателе |
Сведения об УИК по месту жительства избирателя (согласно регистрации по месту жительства) |
Отметка о голосовании |
Примечание |
|
фамилия, имя, отчество |
дата рождения |
адрес места жительства |
номер УИК |
номер телефона УИК |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
УИК N _____ |
8 (____) _____ - _____ |
|
Оформлено специальное заявление.
Подпись члена УИК |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
УИК N _____ |
8 (____) _____ - _____ |
Проголосовал |
Подпись члена УИК |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
УИК N _____ |
8 (____) _____ - _____ |
Проголосовал |
Подпись члена УИК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель
территориальной комиссии _______________ _____________________________
М.П. (подпись) (фамилия, инициалы)
Секретарь
территориальной комиссии _______________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Примечания: 1. Сведения об избирателях, располагаются в алфавитном порядке
по фамилии, имени, отчеству.
2. Избиратель, сведения о котором содержатся в настоящем
Реестре, включается дополнительно в список избирателей только
при его явке в день голосования в помещение для голосования.