Приложение к Приказу от 07.07.2017 г № 1173-П Положение
Положение об организации медицинской помощи женщинам с вич-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовой период
Обследование беременных женщин на ВИЧ-инфекцию
1.Лабораторное обследование беременных женщин на наличие в крови антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) проводится при постановке на учет по беременности при наличии информированного добровольного согласия, а в случае обследования несовершеннолетних младше 15 лет, а также признанных в установленном законом порядке недееспособными, если они по своему состоянию не способны дать информированное добровольное согласие, с добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя.
Результат обследования на ВИЧ-инфекцию в обменной карте беременной и родильницы должен быть заверен подписью и личной печатью врача.
Партнеры беременных женщин обследуются при постановке последних на учет в женской консультации по коду 109, а в 8 - 11 недель и при повторных обращениях по эпидемиологическим и клиническим показаниям в любые сроки беременности при наличии информированного добровольного согласия.
Беременные, имеющие ВИЧ-инфицированных партнеров, а также употребляющих психоактивные вещества, обследуются на антитела к ВИЧ при постановке на учет, а затем каждые 3 месяца, а также тестируются экспресс-методом (с подтверждением в дальнейшем стандартным методом) при поступлении в роды, независимо от количества исследований во время беременности.
Инфекционистам кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ или КДК), а также акушерам-гинекологам учреждений родовспоможения организовать проведение молекулярно-биологического обследования беременных на ДНК или РНК ВИЧ (ПЦР РНК или ДНК ВИЧ) при получении отрицательных результатов теста на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами в случае, если беременная женщина относится к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции (употребление наркотиков внутривенно, незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным, партнером в течение последних 6 месяцев).
В случае отказа от проведения обследования на антитела к ВИЧ об этом делается запись в медицинской документации с оформлением письменного отказа.
2.Повторное тестирование беременных женщин проводится при сроке беременности 28 - 32 недели.
3.Забор крови у женщин и ее партнера при тестировании на ВИЧ-инфекцию осуществляется в процедурном кабинете женской консультации (или поликлиники) с помощью "вакуумных систем для забора крови" с последующей передачей крови в лабораторию медицинской организации с направлением, в котором указываются персональные данные пациента без сокращений (по предъявленному паспорту или заменяющему его документу, удостоверяющему личность женщины или партнера): полные фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, адрес места жительства; код партнера 109.г.
4.Тестирование на ВИЧ-инфекцию сопровождается обязательным дотестовым и послетестовым консультированием.
Послетестовое консультирование проводится беременным женщинам независимо от результата тестирования на ВИЧ-инфекцию и включает обсуждение следующих вопросов: значение полученного результата с учетом риска, заражения ВИЧ-инфекцией; рекомендации по дальнейшей тактике тестирования; пути передачи и способы защиты от заражения ВИЧ-инфекцией; риск передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, родов и грудного вскармливания; методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, доступные для беременной женщины с ВИЧ-инфекцией; возможность проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ ребенку; возможные исходы беременности; необходимость последующего наблюдения матери и ребенка; возможность информирования о результатах теста полового партнера и родственников.
5.Беременных женщин с положительным или сомнительным результатом лабораторного обследования на антитела к ВИЧ врач акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта направляет в кабинет инфекционных заболеваний (далее - КИЗ) или консультативно-диспансерный кабинет (далее - КДК) учреждений здравоохранения, в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД" для дополнительного обследования, постановки на диспансерный учет и решения вопроса о назначении антиретровирусной терапии или химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ.
Женщине и/или ее партнеру выдается на руки в письменном виде информация о выявлении антител к ВИЧ в одном экземпляре, второй экземпляр остается в медицинских документах учреждения здравоохранения по месту обследования.
При постановки на диспансерный учет врач КИЗ (КДК) или ГБУЗ СО "ОЦ СПИД" уведомляет пациентов о выявлении ВИЧ-инфекции.
Не подлежит разглашению информация, полученная медицинскими работниками о положительном результате тестирования на ВИЧ-инфекцию беременной женщины, роженицы, родильницы, о проведении антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, о совместном наблюдении женщины со специалистами ГБУЗ СО "ОЦ СПИД", о перинатальном контакте ВИЧ-инфекции у новорожденного, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.
6.Беременные женщины из группы риска по ВИЧ в любом сроке беременности направляются для проведения дополнительных видов исследований к инфекционисту КИЗ (КДК) учреждений здравоохранения, а ГБУЗ СО "ОЦ СПИД".
НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ ЖЕНЩИНЫ
7.Наблюдение беременной женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции осуществляется совместно врачом инфекционистом КИЗ (КДК), ГБУЗ СО "ОЦ СПИД" и врачом акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства.
8.Врач акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией направляет информацию в КИЗ (КДК), ГБУЗ СО "ОЦ СПИД" о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности для корректировки схем антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и (или) антиретровирусной терапии и запрашивает из ГБУЗ СО "ОЦ СПИД" информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной женщины, режиме приема антиретровирусных препаратов, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности.
9.В течение всего периода наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией врач акушер-гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности (с использованием кода) отмечает в медицинской документации женщины ее ВИЧ-статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) антиретровирусных препаратов, необходимых для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, назначенных специалистами ГБУЗ СО "ОЦ СПИД".
Беременность ВИЧ-инфицированной женщины является показанием к назначению антиретровирусных препаратов (АРВП). При назначении химиопрофилактики заполняется информированное согласие на проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции женщине и новорожденному (образец прилагается).
АРВП с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку показаны всем беременным ВИЧ-инфицированным женщинам независимо от клинических, проявлений, вирусной нагрузки (ВН) и CD4-клеток. Вероятность передачи ВИЧ ребенку сохраняется даже при очень низких и неопределяемых уровнях ВН, кроме того, эффективность АРВП заключается не только в подавлении репликации ВИЧ, но и защите иммунной системы, снижении риска вторичных заболеваний, предотвращении прогрессирования ВИЧ-инфекции, увеличении продолжительности и качества жизни женщины.
Об отсутствии у беременной женщины антиретровирусных препаратов, отказе от их приема, врач акушер - гинеколог женской консультации информирует инфекциониста КИЗ (КДК), ГБУЗ СО "ОЦ СПИД" для принятия соответствующих мер.
При назначении перинатальной химиопрофилактики и контроля ее проведения необходимо соблюдать следующий алгоритм:
1) специалист ГБУЗ СО "ОЦ СПИД" назначает высокоактивную химиопрофилактику беременной ВИЧ-инфицированной женщине с учетом иммунологического и вирусологического обследования во 2 триместре, при более позднем обращении - в любом сроке;
2) мерой, предотвращающей заражение ВИЧ матери и ребенка, является назначение АРВП ВИЧ-инфицированному партнеру ВИЧ-серонегативной беременной, независимо от наличия у него показаний к началу терапии, на протяжении всей ее беременности и грудного вскармливания ребенка;
3) акушер-гинеколог женской консультации совместно с инфекционистом КИЗа (КДК) контролируют прием антиретровирусных препаратов (АРВП) или высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), учитывая рекомендации специалистов ГБУЗ СО "ОЦ СПИД", и отражают в ф. 025/у и индивидуальной карте беременной (соответственно).
ВААРТ, назначенная во время беременности женщине, должна продолжаться после родов.
10.В период диспансерного наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией рекомендуется избегать процедур, повышающих риск инфицирования плода (амниоцентез, биопсия хориона и др.). Рекомендуется использование неинвазивных методов оценки состояния плода.
11.Антиретровирусная терапия назначается беременной женщине при выявлении клинических и иммунологических показаний к лечению с учетом стадии и фазы болезни, степени репликативной активности ВИЧ, сопутствующих заболеваний и состояний.
Выбор антиретровирусных препаратов у беременных, осуществляется с учетом их эффективности, безопасности для матери и ребенка, а также возможных побочных действий.
Выбор схемы АРВТ:
1) АРВТ беременным назначается только по схемам высокоактивной антиретровирусной терапии, то есть она должна включать не менее трех антиретровирусных препаратов: два нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (2 НИОТ) плюс ингибитор протеазы (1 ИП) либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (1 ННИОТ);
2) для составления схемы в первую очередь назначаются препараты из группы предпочтительных, при невозможности их применения - из группы альтернативных;
3) в схему АРВТ у беременной рекомендуется включить зидовудин; при наличии противопоказаний к его использованию - заменить его препаратом из группы альтернативных;
4) не рекомендуется назначать беременной комбинацию диданозин + ставудин (потенциально высокая токсичность и возможность развития тяжелого лактоацидоза), а также невирапин при CD4 > 250 кл/мкл (возможность развития иммуноопосредованной гепатотоксичности);
5) кратность применения ингибиторов протеаз у беременных, составляет 2 раза в сутки, за исключением атазанавира/ритонавира, который назначается 1 раз в сутки;
6) прием схемы АРВТ продолжается в течение беременности и родов. Дальнейшее применение АРВТ зависит от клинической ситуации.
Таблица 1
ВЫБОР АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ
У БЕРЕМЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН
| Характеристика | Препараты | Дозировки |
| Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы | ||
| Предпочтительные | Зидовудин | 300 мг x 2 раза в сутки |
| Ламивудин | 150 мг x 2 РС или 300 мг x 1 раз в сутки | |
| Альтернативные | Фосфазид | 400 мг x 2 раза в сутки |
| Абакавир | 300 мг x 2 раза в сутки | |
| Ставудин | < 60 кг/30 мг x 2 раза в сутки | |
| Диданозин | < 60 кг/250 мг x раза в сутки > 60 кг/400 мг x 1 раза в сутки | |
| Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы | ||
| Предпочтительные | Невирапин | 200 мг x 1 РС/14 дней, далее 200 мг x 2 раза в сутки |
| Недостаточно данных | Этравирин | |
| Не рекомендуется | Эфавиренз | 600 мг x 1 раз в сутки (возможно при отсутствии альтернатив) |
| Ингибиторы протеазы | ||
| Предпочтительные | Лопинавир/ритонавир | Таблетки: 400/100 мг x 2 РС: во II и III триместрах 600/150 мг x 2 раза в сутки. Капсулы: 400/100 мг x 2 РС |
| Альтернативные | Атазанавир | ATV 300 мг/RTV 100 мг x 1 2 раза в сутки |
| Саквинавир (инвираза) | таблетки 1000 мг + Ритонавир 100 мг x 2 раза в сутки | |
| Недостаточно данных | Дарунавир Фосампренавир | |
| Ингибиторы интегразы | ||
| В особых случаях | Ралтегравир | 400 мг x 2 раза в сутки |
| Комбинированные нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы | ||
| Предпочтительные | Зидовудин/Ламивудин | 300 мг зидовудина, 150 мг ламивудина. По 1 таблетке x 2 раза в сутки |
| Альтернативные | Абакавир/Ламивудин | 300 мг абакавира, 150 мг ламивудина. По 1 таблетке x 2 раза в сутки |
| В особых, случаях | Абакавир/Зидовудин/Ламивудин | 300 мг абакавира, 300 мг зидовудина, 150 мг ламивудина. По 1 таблетке x 2 раза в сутки |
Эффективность антиретровирусной терапии оценивается по динамике вирусной нагрузки, СД4-лимфоцитов, клинических проявлений. Необходимо исследовать вирусную нагрузку на сроке беременности 34 - 36 недель для определения тактики ведения и выбора схемы профилактики у ребенка.
НАБЛЮДЕНИЕ КОНТАКТНОЙ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИИ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ
12.Осуществляет инфекционист КИЗа (КДК), в соответствии с алгоритмом, указанным в пункте 1 данного приложения, и дает рекомендации в роды в соответствии с результатами обследования и сроками рискового поведения.
ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
13.При поступлении на роды в акушерский стационар необследованных на ВИЧ-инфекцию женщин, женщин без медицинской документации или с однократным обследованием на ВИЧ-инфекцию, им рекомендуется лабораторное обследование экспресс-методом на антитела к ВИЧ с последующим подтверждением классическим методом ИФА по коду 109.б и ПЦР после получения информированного добровольного согласия в двух экземплярах.
При отсутствии подписи и печати врача, заверяющих "отрицательный" ВИЧ статус в обменной карте пациентки ведутся, как пациентки с неизвестным ВИЧ-статусом.
В случае отказа женщин от проведения обследования делается запись в медицинской документации с оформлением письменного отказа.
14.Тестирование на ВИЧ-инфекцию роженицы в акушерском стационаре сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию:
о возможных результатах тестирования;
о методах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку при положительном или сомнительном результате;
о применении антиретровирусных препаратов;
о способе родоразрешения;
об особенностях вскармливания новорожденного (если после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание).
15.Обследование на антитела к ВИЧ с использованием диагностических экспресс-тест-систем, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, проводится в лаборатории или приемном отделении акушерского стационара медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку.
Для исследования необходимо получение сыворотки или плазмы крови роженицы не менее 2 мл.
Исследование проводится при температуре +18 град. C - +24 град. C, в строгом соответствии с инструкцией, прилагаемой к конкретному экспресс-тесту.
16.В направлении, сопровождающем сыворотку или плазму крови, указываются персональные данные пациента без сокращений (по паспорту или заменяющему его документу, удостоверяющему личность женщины): полные фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, адрес места жительства, код контингента.
17.При получении положительного результата быстрого теста в родовспомогательном учреждении или родах на дому, а также независимо от результата теста при наличии факторов риска инфицирования ВИЧ, необходимо незамедлительно начинать проведение курса химиопрофилактики беременной, в родах и новорожденному, а также мотивировать женщину на отказ от грудного вскармливания новорожденного с учетом добровольного согласия женщин (образец формы прилагается).
Одновременно, в течение суток, обеспечить проведение ИФА и ПЦР-диагностики ВИЧ-инфекции для определения тактики химиопрофилактики, наблюдения и лечения женщины и вскармливания ребенка.
18.В случае получения отрицательного результата при проведении: экспресс-теста, при наличии в анамнезе женщины факторов риска инфицирования ВИЧ-инфекцией, принимается решение на отказ от грудного вскармливания ребенка до получения результатов ПЦР-диагностики ВИЧ-инфекции.
19.Для обеспечения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас антиретровирусных препаратов.
20.Акушер-гинеколог родильного дома отражает в истории родов и продолжает назначенную профилактическую АРВП во время беременности женщине, родов и назначает химиопрофилактику, рекомендуемую врачом инфекционистом.
21.Антиретровирусная профилактика во время родов в акушерском стационаре проводится:
1) у роженицы с ВИЧ-инфекцией;
2) при положительном результате экспресс-тестирования женщины в родах;
3) при наличии эпидемиологических показаний;
наличие в анамнезе у роженицы парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером;
при отрицательном результате обследования методом ИФА на ВИЧ-инфекцию, если с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 6 месяцев;
при отрицательном результате обследования молекулярным методом на ВИЧ-инфекцию, если с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель;
при сомнительном результате теста на ВИЧ-инфекцию у полового партнера;
при наличии в анамнезе женщины полового партнера потребителя инъекционных психоактивных веществ (независимо от его ВИЧ-статуса);
4) у рожениц не обследованных в период беременности или после 23 недели беременности, с одновременным направлением образцов крови на исследование молекулярных маркеров методом полимеразной цепной реакции (ПЦР ДНК ВИЧ);
в случае отрицательного результата теста химиопрофилактика отменяется и разрешается грудное вскармливание;
при положительном результате назначается химиопрофилактика и искусственное вскармливание;
5) в родах всем женщинам следует назначать внутривенно зидовудин, независимо от наличия и схемы АРВТ.
Не рекомендуется применение однократной дозы невиратина в родах у женщин, в связи с высоким уровнем формирования устойчивых штаммов ВИЧ.
22.Врачом - акушером-гинекологом принимаются меры по недопущению длительности безводного периода у рожениц более 4 часов.
23.Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде необходимо принять меры по исключению проведения процедур, повышающих риск инфицирования плода: родовозбуждение; перинсо(эпизио)томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода. Выполнение данных манипуляций производится только по жизненным показаниям.
24.Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ-инфекцией проводится (при отсутствии противопоказаний) до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод в следующих случаях:
вирусная нагрузка перед родами более 1000 копий/1 мл;
вирусная нагрузка перед родами не известна;
настоятельно рекомендуется, когда АРВТ не проводилась во время беременности.
25.При невозможности проведения химиопрофилактики в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов, при этом не рекомендуется его проводить при безводном периоде более 4 часов.
26.Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается врачом - акушером-гинекологом, ведущим роды, в индивидуальном порядке, с учетом интересов матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции.
ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НОВОРОЖДЕННОМУ
27.У новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери сразу после рождения осуществляется забор крови для тестирования на ВИЧ-инфекцию с помощью "вакуумных систем для забора крови". Кровь направляется в лабораторию для ИФА-диагностики. В направлении указываются персональные данные ребенка/матери без сокращений (по паспорту или заменяющему его документу, удостоверяющему личность женщины): полные фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, адрес места жительства, код контингента (код 124.б).
27.1.Новорожденные дети, матери которых не были обследованы на ВИЧ-инфекцию во время беременности, также подлежат обследованию методом ИФА (код 124.а). Тактика дальнейшего наблюдения определяется по результатам данного обследования.
27.2.Обследованию на ПЦР ДНК ВИЧ подлежат:
- в первые 48 часов жизни новорожденные из группы высокого риска по ВИЧ (отсутствие наблюдения и/или профилактики во время беременности матери или плохая приверженность к лечению) в учреждении родовспоможения (рекомендуемое обследование);
- в возрасте 1 - 1,5 месяцев жизни амбулаторно после завершения профилактического курса АРВП, а затем в 4 - 6 месяцев в случае "отрицательного" первого результата по ВИЧ. При "положительном" результате первого обследования второе назначается незамедлительно.
28.Антиретровирусная профилактика новорожденному назначается после получения информированного добровольного согласия на лечение и проводится врачом-неонатологом или врачом-педиатром независимо от приема (отказа) антиретровирусных препаратов матерью в период беременности и родов:
Схема 1: раствор зидовудина с первых четырех часов жизни; длительность курса - 4 недели; табл. 1 или 2.
Показания:
- если у матери, получающей АРВП, неопределяемый уровень вирусной нагрузки перед родами (в сроке 34 - 36 недель), ребенку назначается раствор зидовудина (приоритетный препарат) перорально;
- неизвестный ВИЧ-статус матери или отрицательный результат, но в течение последних 12 недель беременности был половой незащищенный контакт с ВИЧ-инфицированным или наркозависимым партнером или парентеральное употребление психоактивных веществ;
- сомнительный результат теста на ВИЧ-инфекцию у полового партнера.
Схема 2: АРВТ тремя препаратами с первых четырех часов жизни (невирапин ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней + зидовудин и ламивудин ежедневно 2 раз в сутки в течение 4 недель) табл. 3.
Показания:
- если у матери, получающей АРВП, определяемый уровень вирусной нагрузки перед родами (в сроке 34 - 36 недель) или неизвестен;
- если мать не получала АРВП во время беременности и/или родов;
- если у матери, получающей АРВП, количество СД4-лимфоцитов было 200 клеток или ниже перед родами (в сроке 34 - 36 недель);
- у матери во время беременности отмечены эпизоды низкой приверженности к АРВТ.
Таблица N 2
ДОЗИРОВАНИЕ ЗИДОВУДИНА
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ В ТЕЧЕНИЕ 4 НЕДЕЛЬ
| Гестационный возраст ребенка, недель | Разовая доза | Количество приемов, в сутки | |
| Пероральный раствор, мг/кг | Раствор для внутривенного введении, мг/кг | ||
| Более 35 недель | 4 | 3 | 2 |
| Первые две недели жизни: | |||
| 30 - 35 недель | 2 | 1,5 | 2 |
| Старше 2 недель: | |||
| 3 | 2,3 | 2 | |
| Менее 30 недель | Первые 4 недели жизни: | ||
| 2 | 1,5 | 2 | |
| Старше 4 недель: | |||
| 3 | 2,3 | 2 | |
Таблица N 3
| Гестационный возраст ребенка, недель | Масса тела ребенка при рождении, кг | Разовая доза зидовудина | Суточная доза зидовудина |
| Более 35 недель | 10 мг (1,0 мл) | 20 мг (2,0 мл) | |
| > 2,5 | 15 мг (1,5 мл) | 30 мг (3,0 мл) | |
| Независимо от гестационного возраста | < 2,0 | 2 мг/кг | 4 мг/кг |
Таблица N 4
ДОЗИРОВАНИЕ ЗИДОВУДИНА, ЛАМИВУДИНА И НЕВИРАПИНА
У ДЕТЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО КУРСА
| Возраст ребенка, недель | Масса тела ребенка при рождении, кг | Разовая доза | Суточная доза |
| Зидовудин (ретровир, раствор для приема внутрь 10 мг/мл) | |||
| Гестационный возраст более 35 недель | 10 мг (1,0 мл) | 20 мг (2,0 мл) | |
| > 2,5 | 15 мг (1,5 мл) | 30 мг (3,0 мл) | |
| Независимо от гестационного возраста | < 2,0 | 2 мг/кг | 4 мг/кг |
| Ламивудин (раствор для приема внутрь, 10 мг/мл) | |||
| Менее 4 недель | независимо | 2 мг/кг | 4 мг/кг |
| Невирапин (суспензия для приема перорального применения, 10 мг/мл) <**> | |||
| С рождения в течение 2 недель | < 2,0 | 2 мг/кг | 2 мг/кг |
| 2,0 - 2,499 | 10 мг (1,0 мл) | 10 мг (1,0 мл) | |
| >= 2,5 | 15 мг (1,5 мл) | 15 мг (1,5 мл) |
<**> применяется 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Курс 2 недели.
29.Оптимальное начало химиопрофилактики новорожденному - с четвертого часа жизни ребенка (до этого времени в организме ребенка действует препарат, полученный от матери в период беременности и родов). Более позднее начало химиопрофилактики снижает ее эффективность, начало химиопрофилактики после 72 часов жизни новорожденного, даже если он не кормился молоком матери, неэффективно.
30.Если же ребенок прикладывался к груди матери или кормился ее сцеженным молоком (то есть имел эпидемически значимый контакт по ВИЧ-инфекции уже после рождения), то, вне зависимости от продолжительности вскармливания материнским молоком, следует немедленно прекратить кормление материнским молоком и начать ребенку химиопрофилактику ВИЧ-инфекции по общепринятой методике (так как есть вероятность, что ребенок еще не успел инфицироваться). Однако если после последнего вскармливания молоком матери прошло более 72 часов, начинать проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку нерезультативно.
31.ВИЧ-инфицированная родильница мотивируется лечащим врачом на отказ от грудного вскармливания. При выписке новорожденного неонатолог дает рекомендации по вскармливанию ребенка, а также выдает молочную смесь на 7 последующих суток.
В детской поликлинике участковый педиатр выписывает молочную смесь в полном объеме за счет средств областного бюджета.
32.Вакцинация БЦЖ-М детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, проводится при наличии:
флюорографического обследования органов грудной клетки лиц из семейного окружения беременной женщины;
отсутствия признаков туберкулеза у матери по обзорному снимку легких после родов;
благополучия в семейно-квартирном очаге по туберкулезу;
полного трехэтапного курса химиопрофилактики у матери (в период беременности, родов и новорожденному).
Во всех случаях решение о вакцинации БЦЖ детей принимается индивидуально с учетом противопоказаний.
33.Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями при наличии высокого риска заражения подлежат обследованию на ДНК (РНК) ВИЧ в первые 48 часов жизни.
34.Дети, рожденные контактными с ВИЧ-инфицированными партнерами матерями, у которых не была достоверно исключена ВИЧ-инфекция во время беременности, после завершения профилактического лечения новорожденного, подлежат однократному обследованию на ВИЧ в ИФА и в ПЦР ДНК ВИЧ.
35.При выписке из акушерского стационара врач акушер-гинеколог консультирует женщину по контрацепции; врач-неопатолог (врач-педиатр) выдает матери антиретровирусные препараты на весь курс для новорожденного для продолжения антиретровирусной профилактики в домашних условиях в соответствии с действующими рекомендациями.
НАБЛЮДЕНИЕ ЖЕНЩИНЫ И РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОДОВ
36.По клиническим показаниям ВИЧ-инфицированной женщине в роддоме назначается консультация инфекциониста, исследование на иммунный статус и вирусную нагрузку. Рентгенологическое обследование проводится всем ВИЧ-инфицированным женщинам, не обследованным более 6 месяцев.
37.После выписки из учреждения родовспоможения родильница направляется:
в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде у гинеколога;
к инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ);
к педиатру в детскую поликлинику.
Педиатр детской поликлиники при наблюдении ребенка, с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, контролирует факт проведения лечения, назначенного новорожденному в родильном доме с коррекцией дозы препарата в зависимости от динамики массы тела.
СОЦИАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
38.При выявлении женщин, находящихся в трудной жизненной ситуации в период беременности и после родов, к работе с ними привлекаются сотрудники социальной защиты.
К факторам, формирующим развитие трудной жизненной ситуации у ВИЧ-инфицированных граждан, относятся:
медицинские:
1) прогрессирование ВИЧ-инфекции, ухудшение физического состояния;
2) болезнь ребенка с угрозой жизни и здоровью (прогрессирование ВИЧ-инфекции, несоблюдение родителями рекомендаций по клиническому уходу за ребенком);
3) алкогольная или наркотическая зависимость;
4) в период беременности отказ от диспансерного наблюдения или от приема препаратов для химиопрофилактики, нарушения графика посещений специалистов, приема препаратов;
социальные:
1) освобождение из мест лишения свободы;
2) отсутствие документов, удостоверяющих личность граждан;
3) материальные трудности;
4) невыполнение родительских обязанностей по отношению к ВИЧ-инфицированному ребенку;
5) отсутствие жилья;
6) увольнение с работы;
психологические:
1) проблема адаптации к диагнозу:
2) отсутствие модели поведения в ситуации, связанной с положительным ВИЧ-статусом;
3) растерянность, чувство бессилия:
4) состояние глубокой депрессии;
5) страхи (жизни, смерти, будущего).
39.Информация о рождении ребенка от ВИЧ-инфицированной женщины, проведении антиретровирусной профилактике женщине в родах и новорожденному, способах родоразрешение и вскармливания новорожденного указывается в медицинской документации матери и ребенка (с кодом контингента) и передается:
в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД" в срок 3 суток в соответствии с пунктами отчетной формы N 309-у, утвержденной Приказом Минздрава России от 16.09.2003 N 442 "Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями" и формы "Извещение о случае завершения беременности ВИЧ-инфицированной женщины" (Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 28.11.2012 N 1383-п "О совершенствовании мероприятий по проведению профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Свердловской области") в программный модуль "Динамическое наблюдение контактных" на женщину и ребенка;
в детскую поликлинику, в которой будет наблюдаться ребенок.
ОЦЕНКА, КАЧЕСТВА РАБОТЫ УЧРЕЖДЕНИЙ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ
40.Основными критериями качества работы учреждений и руководителей учреждений здравоохранения родовспоможения в части ВИЧ/СПИД являются:
1) процент охвата химиопрофилактикой женщин во время беременности не менее 90%%;
2) процент охвата химиопрофилактикой женщин в родах не менее 93%%;
3) процент охвата химиопрофилактикой новорожденных не менее 98%%;
4) процент инфицированности детей ВИЧ-инфекцией - не более 2%% от числа детей, рожденных двумя годами ранее;
5) отсутствие проведения химиопрофилактики в период беременности, родов и новорожденному без уважительной причины.
Информированное согласие на проведение
химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери
ребенку во время беременности, родов и новорожденному
Я, ______________________________________, (Ф.И.О. полностью) ____ года
рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на прием
лекарственных препаратов, направленных на предотвращение заражения моего
будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной профилактики необходимо; разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему ребенку препаратов.
Я проинформирована, что:
- по состоянию моего здоровья лечение по поводу ВИЧ-инфекции мне в настоящее время не нужно, и назначаемые мне препараты необходимы исключительно для предотвращения заражения моего будущего ребенка ВИЧ во время беременности и родов;
- назначенные мне препараты должны подавлять размножение вируса в моем организме и предотвратить его проникновение в организм моего будущего ребенка;
- чем лучше я буду соблюдать режим приема препаратов, тем меньше вероятность, что мой будущий ребенок будет заражен;
- тем не менее, даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема препаратов, полной гарантии предотвращения заражения моего будущего ребенка нет. Риск, что он родится зараженным, составляет около 2 - 3%%, Однако, если назначенная мне химиопрофилактика не будет проводиться или будет проводиться мною с нарушениями, этот риск возрастет до 80%%;
- все назначаемые мне и моему будущему ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в России;
- как и любое лекарственное средство, назначенные мне и моему будущему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о возможном появлении которых я информирована;
- если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моему здоровью, я буду проинформирована об этом для принятия мною решения о целесообразности дальнейшего ее проведения;
- если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моей жизни или жизни моего будущего ребенка, химиопрофилактика может быть прекращена по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;
- назначенная мне химиопрофилактика может в любой момент быть прекращена по моему желанию;
- после родов я не должна прикладывать моего ребенка к груди и/или кормить его моим грудным молоком, так как это повысит риск его заражения.
Я обязуюсь:
- проходить медицинское обследование для контроля за действием назначенных мне препаратов по установленному графику, сдавать кровь на анализы;
- принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;
- сообщать лечащему врачу о всех нарушениях в приеме назначенных мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;
- сообщать лечащему врачу о всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных, мне препаратов;
- не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне химиопрофилактику, какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих, лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
Подпись пациентки ________________________________ Дата ___________________ Врач _____________________________________________ Дата ___________________