Приложение к Постановлению от 21.02.2006 г № 456
Штамп |
СПРАВКА
Дана в том, что в г. Верхняя Пышма (поселке, селе) по улице ___________________________ дом. _________ кор. ___________ кв. _________ общей площадью __________ кв. м, в том числе жилой ___________ кв. м.
───────────────────────────┬────────┬───────────┬───────────┬───────────
Ф.И.О. │ Дата │ Степень │ Дата │ Дата
│рождения│ родства │ прописки │ выписки
───────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────
───────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────
───────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────
───────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────
───────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────
───────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────
───────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────
───────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────
───────────────────────────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────Сведения о ранее проживающих, причина выписки.
───────────────────────────┬────────┬───────────┬───────────┬─────────── ───────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────── ───────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────── ───────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────── ───────────────────────────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────
Справка выдана на основании учетной карточки по прописке для предоставления по месту требования.
Руководитель ____________________ /_______________/
(подпись) (Ф.И.О.)Дата: __________________