Приложение к Постановлению от 11.04.2006 г № 315-ПП
Бюджетная заявка
на перечисление субвенции на финансирование
государственного задания на оказание
дополнительной медицинской помощи
из бюджета государственного внебюджетного
Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Свердловской области на ________ месяц 2006 года
_________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)| Наименование показателей | Количество заключенных договоров | Размер средств на оплату дополнительной медицинской помощи | Объем средств на оплату дополнительной медицинской помощи | Налоговые начисления в страховые взносы | Сумма заявки на месяц (тыс. рублей) (графа 4 + графа 5) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Врачи-терапевты участковые | |||||
| Врачи-педиатры участковые | |||||
| Врачи общей практики (семейные врачи) | |||||
| Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых | |||||
| Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых | |||||
| Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) | |||||
| Итого |
Руководитель (подпись) Главный бухгалтер (подпись) М.П. --------------------------------
<*> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26 процентов) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2 процента).
Форма