Приложение к Приказу от 17.04.2006 г № 294-П Положение
Заключение о состоянии здоровья ребенка по уч. ф. № 162/у
Код формы по ОКУД _____
Код учреждения по ОКПО ___
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и медицинской промышленности форма N 162/у
Российской Федерации
___________________________________
(наименование учреждения)
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА,
ПЕРЕДАВАЕМОГО НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ, ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Ф.И.О. ребенка _______________________________________________
Дата рождения ________________________________________________
Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок
__________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основной диагноз _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:
Председатель (руководитель учреждения) _______________________
члены комиссии <*> _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
от "___"__________ 200_ год
Место печати
--------------------------------
<*> Фамилия, имя, отчество, специальность, подпись
(разборчиво).