Приложение к Постановлению от 27.04.2006 г № 261 Порядок
В службу по предоставлению субсидий
по оплате жилья и коммунальных услуг
Ачитского городского округа
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИЙ
НА ОПЛАТУ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью или лица, действующего на основании
доверенности, дата рождения)
прописан(а) ___________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу _____________________________________________
дом. телефон _____________________, раб. телефон ______________________
расчетный период с ________________________ по ________________________
Состав семьи:| N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Гражданство |
1. Документом, подтверждающим правовые основания владения и пользования
жилым помещением, является ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, договор социального найма, ордер, свидетельство на
право собственности) его дата и номер, по которому я являюсь основным
квартиросъемщиком, единственным собственником или одним из собственников
жилого помещения, членом семьи собственника (нужное подчеркнуть).
2. Собственниками жилого помещения являются:| N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Дата и N свидетельства на право собственности |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 |
3. Доверенность(и) от собственника(ов), зарегистрированного(ых) в
данном жилом помещении, подтверждающая(ие) право оформления и получения
субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг (при необходимости)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, дата окончания срока действия)
4. Имею задолженность по оплате жилья и коммунальных услуг в сумме
____________ рублей, обязуюсь погасить в срок ____________
5. Способ перечисления субсидии:
1) перечисление средств в оплату организации, предоставившей
жилищно-коммунальные услуги
Согласен (подпись заявителя)
2) либо перечисление средств на банковский счет N ______________
Согласен (подпись заявителя)
3) либо доставка средств другим установленным способом _________
Согласен (подпись заявителя)
6. Доходы семьи за 6 предыдущих месяцев:| N п/п | Ф.И.О. | Социально-демографическая группа | Вид полученного дохода | Доходы (рублей) | Место получения дохода с указанием юридического лица | |||||
| III | IV | V | VI | VII | VIII | |||||
7.Прошу предоставить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг.
В соответствии с Постановлением Правительства Свердловской области от 03.03.2006 N 192-ПП "О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" на территории Свердловской области".
8.Принимаю на себя следующие обязательства:
1) правдиво предоставлять необходимые для получения субсидии сведения, касающиеся моей семьи;
2) в течение 1 месяца после наступления события проинформировать о любых изменениях формы собственности на жилье (приватизация, купля-продажа, мена, дарение и тому подобное); о выезде (въезде) из жилого помещения, на которое оформляется субсидия; о любых изменениях, о составе семьи, об изменении совокупного дохода семьи;
3) своевременно вносить платежи на оплату жилья и коммунальных услуг. Согласен на проведение службой субсидии проверки достоверности сведений.
9.Предупрежден:
1) что в случае предоставления в заявлении неполных и (или) недостоверных сведений о площади занимаемого жилого помещения, составе семьи и доходах и тому подобных сведений служба субсидий отказывает заявителю (его семье) в назначении субсидии;
2) что в случае установления в ходе проверки факта недостоверности предоставленных заявителем сведений о составе семьи, доходах, площади занимаемого жилого помещения или несвоевременного извещения об изменении указанных сведений и тому подобных сведений заявитель (его семья) может быть лишен (лишена) права получения субсидий на период, в течение которого субсидия незаконно предоставлялась;
3) незаконно предоставленные суммы субсидии подлежат возврату в установленном законом порядке;
4) ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлении и пакете документов на субсидию, несет заявитель.
"___" ___________ 200_ г. Подпись заявителя ____________________ Подпись оператора, дата приема заявления __________________________________