Приложение к Решению от 27.04.2006 г № 494
ФОРМА ПОДПИСНОГО ЛИСТА
для сбора подписей при инициировании голосования по отзыву
депутата Думы (или Главы) Камышловского городского округа
________________________________________________________________
(указать наименование муниципального образования (избирательного
округа), на территории которого проводится сбор подписей)
Дата регистрации и номер свидетельства о регистрации
(регистрационного свидетельства), выданного инициативной группе:
______________________ N ______.
(дата)
Наименование территориальной (окружной) избирательной
комиссии, выдавшей свидетельство о регистрации (регистрационное
свидетельство) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем следующее предложение
инициативной группы ______________________________________________
(формулировка предложения об отзыве депутата
(или Главы) Камышловского городского округа
__________________________________________________________________
с указанием фамилии, имени, отчества)
| Номер
строки |
Фамилия,
имя,
отчество
избирателя |
Год рождения
избирателя
(в возрасте
18 лет
на день
голосования дополнительно
день и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства,
указанный
в паспорте
или
документе,
заменяющем
паспорт
гражданина |
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Подпись
избирателя |
Дата
внесения
подписи |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю ___________________________________
(указать фамилию, имя, отчество
__________________________________________________________________
лица, собиравшего подписи, дату рождения, адрес его места
жительства, серию
__________________________________________________________________
и номер его паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина,
__________________________________________________________________
дату выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина)
__________________________________________________________________
(подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)
Подписной лист удостоверяю ___________________________________
(указать фамилию, имя, отчество
__________________________________________________________________
члена инициативной группы, номер и дату регистрационного
свидетельства, дату
__________________________________________________________________
рождения, адрес его места жительства, серию и номер его паспорта
или
__________________________________________________________________
документа, заменяющего паспорт гражданина, дату выдачи паспорта
или
__________________________________________________________________
документа, заменяющего паспорт гражданина)
__________________________________________________________________
(подпись члена инициативной группы и дата ее внесения)