Приложение к Постановлению от 15.06.2004 г № 916 Программа
Паспорт источника (родник, самоизливающаяся скважина, колодец)
__________________________________________________________________
Местное наименование источника
1. Район _________________________________________________________
2. Адрес _________________________________________________________
3. Положение в рельефе ___________________________________________
долина реки, ручья, лог,
__________________________________________________________________
пологая лощина, склон, основание склона и т.д.
4. Возможность попадания поверхностных вод в паводки
(возможно, невозможно)
5. Сведения об использовании
(централизованное водоснабжение разводящей сетью,
нецентрализованное водоснабжение, культовое значение,
бальнеологические цели, технические цели, памятник природы,
прочие)
6. Степень использования населением
(используется постоянно, используется периодически, используется
мало)
7. Тип источника
(нисходящий рассеянный, нисходящий сосредоточенный, восходящий
рассеянный, восходящий сосредоточенный, прочее)
8. Обустройство источника ________________________________________
наличие павильона, будки;
__________________________________________________________________
наличие ограждения, водоотводной канавы, замощения;
__________________________________________________________________
наличие сруба, бетонного кольца и т.д.;
__________________________________________________________________
наличие люка или двери;
__________________________________________________________________
имеется или отсутствует водослив;
__________________________________________________________________
наличие утепления
9. Расход родника (скважины) (0 - 1 л/с, 1 - 5 л/с, 5 - 10 л/с,
>10 л/с)
10. Способ замера расхода (ориентировочный визуальный, поплавком,
вертушкой, объемный, прочее)
11. Постоянство действия источника (постоянный, сезонный,
эпизодический)
12. Характеристика санитарного состояния территории
непосредственно у источника и до 50 м выше по склону
__________________________________________________________________
залесена, поле, луг, пашня и т.д.;
__________________________________________________________________
наличие возможных источников загрязнения:
__________________________________________________________________
выгребных ям и туалетов, мест захоронения людей и животных,
__________________________________________________________________
жилых и производственный объектов, складов удобрений и ядохимикатов,
__________________________________________________________________
предприятий местной промышленности, канализационных сооружений и пр.
13. Санитарно-гигиеническая характеристика качества подземных вод
(прикладываются копии химических и бактериологических анализов
воды за последние годы)
14. Владелец _____________________________________________________
указать, если таковой имеется
15. Сведения о контроле качества воды источника ФГУ "Центр
санитарно-эпидемиологического надзора в Режевском районе"
(плановый, выборочный, отсутствует)
Паспорт составил ___________________________ ____________
Ф.И.О. должность, телефон подпись
Представитель
Администрации ____________________________ ____________
Ф.И.О. должность, телефон подпись
ФГУ "Центр санитарно-эпидемиологического
надзора в Режевском районе"
главный санитарный врач
В.В. Бисярин ____________
подпись
Дата _________________
М.П.
Примечание: над чертой заполнить, ненужное в скобках зачеркнуть.