Приложение к Решению от 08.06.2006 г № 25
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
"__" _________ 2006 год
р.п. Ачит
N ______________________
расположенного по адресу: Российская Федерация, Свердловская область,
Ачитский район, ___________________________________________________________
(местоположение помещения, в том числе наименование населенного пункта и
улицы, номер дома и квартиры)
Межведомственная комиссия назначенная главой Ачитского городского округа от
"__" _________ 20__ года N ____ в составе:
Председателя:
Ф.И.О. (занимаемая должность, место работы)
Членов комиссии:
Ф.И.О. (занимаемая должность, место работы)
Ф.И.О. (занимаемая должность, место работы)
и т.д.
Глава соответствующего территориального управления Ачитского ГО при участии
приглашенных экспертов:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица:
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению: ____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. адрес - для физического лица;
___________________________________________________________________________
наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица,
___________________________________________________________________________
адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)
Помещение _________________________________________________________________
(краткое описание состояния помещения, инженерных систем здания,
оборудования, механизмов
___________________________________________________________________________
и прилегающей к зданию территории)
Сведения о несоответствии установленным требованиям с указанием фактических
значений показателя или описанием конкретного несоответствия: _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов
контроля и исследований: __________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
___________________________________________________________________________
какие фактически значения получены)
Рекомендовать: ____________________________________________________________
(рекомендации и меры, которые необходимо принять для обеспечения
безопасности
___________________________________________________________________________
или создания нормальных условий для постоянного проживания)
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
приложение к акту:
1. Результаты инструментального контроля: _________________________________
2. Результаты лабораторных испытаний: _____________________________________
3. Результаты исследований: _______________________________________________
4. Заключение экспертов проектно-изыскательских и специальных организаций:
___________________________________________________________________________
5. Другие материалы по решению межведомственной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии:
__________ Ф.И.О.
(подпись)
Члены комиссии:
__________ Ф.И.О.
(подпись)
__________ Ф.И.О.
(подпись)
и т.д.