| Исполнитель |
Наименование, юридический адрес, реквизиты |
| Заказчик |
Наименование, юридический адрес, реквизиты |
| Цель проведения обсуждения,
наименование намечаемой
хозяйственной или иной
деятельности |
|
| Кому предоставляются
результаты опроса |
Комитет по охране окружающей среды
и природных ресурсов администрации
городского округа Верхняя Пышма |
| Место проведения
общественных обсуждений |
Дома: |
| Ф.И.О. гражданина,
участвующего в обсуждении |
|
| Адрес |
|
| Возраст |
Полное число лет |
| Вопросы Исполнителя
Отношение гражданина,
участвующего в обсуждении
в осуществлении НХД
Подпись жильца |
|
|
Паспортные данные:
Серия _________ N _______________
Выдан "___" ________________ г.
Кем выдан ______________________________
______________________________ |
| Исполнитель (Ф.И.О.) |
Подтверждаю, что вся информация в анкете
записана мной лично со слов жильца
__________________________________________
Подпись интервьюера: |