Приложение к Решению от 17.06.2004 г № 344 Заявление
Заявление на предоставление рекламного места для размещения средств наружной рекламы и информации
Заявитель ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование учредительного документа ________________________
__________________________________________________________________
(устав, кем и когда утвержден, свидетельство о предпринимательской
деятельности, N)
Юридический адрес, телефон: __________________________________
Руководитель организации _____________________________________
Прошу выдать разрешение на размещение средства наружной
рекламы.
С Положением о распространения наружной рекламы и рекламной
информации в муниципальном образовании город Качканар ознакомлен.
Обязуюсь в установленном законодательством Российской Федерации о
налогах и сборах порядке оплатить государственную пошлину за
выдачу разрешения на распространение наружной рекламы.
ХАРАКТЕРИСТИКА РЕКЛАМНОГО ОБЪЕКТА
Вид объекта __________________________________________________
световая, не световая, мерцание, двусторонняя, односторонняя
(нужное подчеркнуть)
Вид освещения ________________________________________________
Форма: прямоугольная, квадратная, другая _____________________
Длина ________ Высота ________ Толщина _________ Площадь _________
Используемые материалы ___________________________________________
Краски ___________________________ Образец _______________________
Дополнительные сведения __________________________________________
ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕСТА РАСПОЛОЖЕНИЯ:
Адрес ________________________________________________________
На ____________ этаже, между ________ и _________ этажом
На стойке, на крыше, на опоре (столбе), на стене,
другое __________________________________
Ширина улицы ______________ Ширина тротуара __________________
Свободная высота под объектом ________________________________
Общий выступ _________________________________________________
Расстояние между краем тротуара и наиболее высокой частью
объекта __________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
- копия платежного документа о внесении платы за выдачу
разрешения на распространение наружной рекламы;
- копия свидетельства о регистрации предприятия, заверенная
нотариусом или органом государственной регистрации;
- дизайн-проект конструкции средства наружной рекламы
в масштабе и цвете с привязкой к месту размещения;
- эскиз изображения, размещаемого на информационном поле,
в масштабе и цвете.
Заявитель _______________________ подпись ____________________
М.П. "___"__________________ 200_ г.
Балансодержатель здания, помещения ___________________________
Подпись ________________________ М.П. "___" _______________200_ г.
Представитель ГИБДД _______________________________
Подпись _____________________ М.П. "___" __________________200_ г.