Приложение к Постановлению от 22.06.2006 г № 562
| | (наименование учреждения здравоохранения, проводящего
|
1.
2.
3.
| диспансеризацию, код по ОГРН)
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N
Фамилия, имя, отчество ________________________________________
Пол: М - 1; Ж - 2;
Номер
страхового
полиса ОМС | |
|
4.
| СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
|
5.
6.
| Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________
Адрес места жительства: ___________________ город - 1, село - 2
|
ул. ______________________________ дом _____ корп. ____ кв. ______
телефон служебный ________________________________________________
7. Место работы (учебы) __________________________________________
8. Профессия, должность (код по ОКВД) ____________________________
9. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического
наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2;
периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного
медицинского осмотра - 4.
10. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен для
постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)
|
11. Осмотры врачей-специалистов
|
| Специальность
врача |
N
строки |
Код
врача
по
регистру |
Дата
осмотра |
Выявлено
заболеваний
(заключительный диагноз код по МКБ-10) |
Результат дополнительной диспансеризации |
Ф.И.О.
(подпись
врача) |
|
|
|
|
|
практически
здоров
(I гр.) |
риск
развития
заболевания |
нуждается в лечении |
|
|
|
|
|
|
|
|
амбулаторном
(III
гр.) |
стационарном
(IV
гр.) |
в том
числе
ДВМП
(V гр.) |
санаторно курортном |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
| Терапевт |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Акушер-гинеколог |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Невролог |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Уролог |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Хирург |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Офтальмолог |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Эндокринолог |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные
консультации
специалистов: |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Лабораторные и функциональные исследования <**>
┌────────────┬─────┬──────┬────────┐ 13. Дата взятия на
│ Перечень │N │Дата │Дата │ диспансерный учет: __________
│исследований│стро-│иссле-│получе- │ группа состояния здоровья:
│ │ки │дова- │ния ре- │ I - 1, II - 2, III - 3,
│ │ │ния │зультата│ IV - 4, V - 5.
├────────────┼─────┼──────┼────────┤ диагноз по МКБ-10 ___________
│Холестерин │ 01 │ │ │ __________________________ 6.
│крови │ │ │ │
├────────────┼─────┼──────┼────────┤ 14. Диагноз (МКБ-10) через 6
│Сахар крови │ 02 │ │ │ мес. ________________________
├────────────┼─────┼──────┼────────┤
│Клинический │ 03 │ │ │ 15. Снят с диспансерного
│анализ крови│ │ │ │ наблюдения по причине:
├────────────┼─────┼──────┼────────┤ выздоровление - 1;
│Клинический │ 04 │ │ │ выбыл - 2;
│анализ мочи │ │ │ │ умер - 3,
├────────────┼─────┼──────┼────────┤ в т.ч. в течение 6 мес. после
│Маммография │ 05 │ │ │ диспансеризации - 4.
├────────────┼─────┼──────┼────────┤
│Флюорография│ 06 │ │ │ 16. Причина смерти (диагноз
├────────────┼─────┼──────┼────────┤ по МКБ-10) __________________
│Электрокар- │ 07 │ │ │
│диография │ │ │ │
├────────────┼─────┼──────┼────────┤
├────────────┼─────┼──────┼────────┤
│Дополни- │ 08 │ │ │
│тельные │ │ │ │
│исследования│ │ │ │
└────────────┴─────┴──────┴────────┘
Дата завершения доп. Подпись врача-терапевта
диспансеризации _____________ участкового __________________
Подпись отв. врача __________ (по итогам
отчетного года) ______________
<*> Осмотр терапевта в случае проведения дополнительной диспансеризации в ЛПУ не по месту жительства.
<**> Результаты исследований прилагаются для передачи в ЛПУ, осуществляющее динамическое наблюдение.