Приложение к Постановлению от 22.06.2006 г № 562
ТАЛОН
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
выдается работодателем работнику, подлежащему дополнительной
диспансеризации (ДД), и подлежит возврату по окончании
дополнительной диспансеризации
1. Ф.И.О. ______________________________ Год рождения
(работника, подлежащего | |
ДД, полностью)
2. Место работы _________ 3. Профессия, должность ________________
4. Адрес регистрации места жительства ____________________________
6. Серия и номер страхового полиса ОМС | |
8. Наименование медицинской организации, осуществляющей ДД _______
__________________________________________________________________
(полностью)
Подпись ответственного Подпись ответственного сотрудника
врача за ДД _________________ работодателя ____________________
Печать медорганизации, Печать работодателя
осуществляющей ДД
------------------------------------------------------------------
линия отреза
------------------------------------------------------------------
Корешок талона N 1
отрывается медицинской организацией, осуществляющей ДД, и
хранится для отчета
1. Кем заполнен __________________________________________________
(наименование медорганизации)
2. Ф.И.О. ______________________________ Год рождения
(работника, подлежащего | |
ДД, полностью)
3. Адрес регистрации места жительства ____________________________
4. Место работы ______________ 5. Профессия, должность ___________
Подпись ответственного сотрудника
работодателя ____________________
Печать работодателя
7. Серия и номер страхового полиса ОМС | |
9. Осмотр врачей-специалистов ____________________________________
(перечислить)
10. Обследования _________________________________________________
(перечислить)
11. Заключительный диагноз (МКБ-10) ______________________________
12. Группа состояния здоровья ____________________________________
Подпись ответственного Печать медорганизации,
врача за ДД _________________ осуществляющей ДД
------------------------------------------------------------------
линия отреза
------------------------------------------------------------------
Корешок талона N 2
отрывается медицинской организацией, осуществляющей ДД, и
направляется для оплаты в территориальный фонд
1. Кем заполнен __________________________________________________
(наименование медорганизации)
2. Ф.И.О. ______________________________ Год рождения
(работника, подлежащего | |
ДД, полностью)
3. Адрес регистрации места жительства ____________________________
4. Место работы _____________ 5. Профессия, должность ____________
Подпись ответственного сотрудника
работодателя ____________________
Печать работодателя
7. Серия и номер страхового полиса ОМС | |
9. Осмотр врачей-специалистов
в полном объеме | |
10. Обследования
в полном объеме | |
Подпись ответственного Печать
врача за ДД _________________