Приложение к Решению от 18.06.2004 г № 21 Методика
Форма опросного списка
Опросный лист граждан, проживающих в __________________________
наименование населенного пункта
| N
п/п |
Ф.И.О.
(фамилия,
имя,
отчество) |
Адрес
местожительства
(улица, дом,
квартира) |
Паспортные
данные
(серия,
номер
паспорта
или иного
заменяющего
его
документа |
Дата и
год
рождения |
Текст вопроса,
выносимого на опрос |
|
|
|
|
|
Ответ: |
Дата
внесения
подписи |
|
|
|
|
|
За |
Против |
|
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
|
|
|
| 9. |
|
|
|
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
|
|
|
Председатель комиссии подпись фамилия, имя, отчество
Секретарь комиссии подпись фамилия, имя, отчество
___________________________ Подпись гражданина (является ответом на вопрос)