Приложение к Решению от 30.08.2006 г № 222


                                Главе Ирбитского муниципального образования
                                ___________________________________________
                                            (фамилия, инициалы)
                                от ________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество,
                                ___________________________________________
                                           должность заявителя)
                                Адрес _____________________________________
                                ___________________________________________
                                паспорт: серия ______ N ___________________
                                выдан "__"_______ _____ г. кем ____________
                                ___________________________________________
                                телефон ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии  с Решением  Думы  Ирбитского муниципального образования
от 30.08.2006 N 222 "Об утверждении Положения о назначении и выплате пенсии
за  выслугу  лет  лицам,   замещавшим  муниципальные  должности  Ирбитского
муниципального  образования  и  должности  муниципальной службы  Ирбитского
муниципального  образования"   (в  редакции  от  28.10.2009  N  217)  прошу
установить   мне   пенсию   за  выслугу  лет   по  муниципальной  должности
(должности муниципальной службы) __________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я уволен(а) с муниципальной службы  по достижению  пенсионного возраста
"___" ____________ _____ года.
    При  замещении  муниципальной  должности  или  должности  муниципальной
службы  в органах  местного самоуправления,  государственной должности  или
должности  государственной  гражданской службы  в  органах  государственной
власти Российской Федерации  или  субъекта  Российской Федерации,  обязуюсь
сообщить об этом немедленно в комиссию  по определению и исчислению  пенсии
за   выслугу   лет    муниципальным   служащим   Ирбитского  муниципального
образования.
    "____" ___________________ ______ г.
    Подпись заявителя ________________________________