Приложение к Постановлению от 04.10.2006 г № 875
Главе городского округа Краснотурьинск
______________________________________
гр. __________________________________
______________________________________
паспорт ______________________________
______________________________________
проживающего _________________________
______________________________________
______________________________________
телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на учет в качестве нуждающегося в
предоставляемом по договору социального найма жилом помещении
муниципального жилищного фонда. В соответствии с требованиями
жилищного законодательства сообщаю следующие сведения:
1. Я проживаю один, с членами моей семьи (ненужное
зачеркнуть) по договору социального найма, найма
специализированного жилого помещения, коммерческого найма,
поднайма, в качестве собственников (ненужное зачеркнуть) по
адресу: г. Краснотурьинск, ул. __________________________________,
д. _________, кв. ____.
2. Указанное жилое помещение общей площадью __________ кв. м
отвечает, не отвечает (ненужное зачеркнуть) установленным для
жилых помещений требованиям.
3. В составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой
хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним
в одной квартире невозможно. Справка учреждения здравоохранения от
"__" _______________ года N ____ прилагается.
4. К членам моей семьи, с которыми я веду совместное
хозяйство, относятся (указать Ф.И.О., дату рождения, данные
паспорта или свидетельства о рождении, родственные отношения,
адрес проживания или пребывания, место работы, учебы):
1. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. В наличии у меня и членов моей семьи имеются, не имеются
(ненужное зачеркнуть) другие жилые помещения, занимаемые по
договорам социального найма.
6. Я и члены моей семьи получали, не получали (ненужное
зачеркнуть) бюджетные средства на приобретение, строительство
жилья.
7. Я и проживающие совместно со мной члены семьи, намеренно
совершали, не совершали (ненужное зачеркнуть) в течение пяти лет,
предшествующих дню подачи заявления о принятии на учет, действия,
приведшие к ухудшению наших жилищных условий.
"__" ____________ ______ г. мною (членами моей семьи)
совершены действия, приведшие к уменьшению размера занимаемого
жилого помещения, к отчуждению жилых помещений, находившихся в
собственности ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать собственников)
а именно: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. В соответствии со ст. 5 Областного закона от 22.07.2005 N
97-ОЗ "Об учете малоимущих граждан в качестве нуждающихся в
предоставляемых по договорам социального найма жилых помещениях
муниципального жилищного фонда на территории Свердловской области"
прилагаю к заявлению следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В случае приема на учет я и члены моей семьи обязуемся
представлять необходимые для перерегистрации документы.
ПОДПИСИ:
Заявитель ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Совершеннолетние члены семьи:
1. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
2. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
3. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
4. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
5. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
6. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
"__" _________ 20__ г.
Заявление с приложенными документами принял "__" _________ 20__ г.
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность
принявшего заявление и документы)