Приложение к Постановлению от 30.10.2006 г № 1791
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР РАБОТНИКА
1. Дата направления __________________________________________
2. Дата осмотра ______________________________________________
3. Цель направления: периодический, дополнительный медосмотр
(нужное подчеркнуть)
4. Фамилия ___________________________________________________
Имя __________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________
5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
6. Возраст ________ Дата рождения ____________________________
(число, месяц, год рождения)
СНИЛС <*> ____________________________________________________
Серия страхового полиса ОМС __________________________________
Номер страхового полиса ОМС __________________________________
7. Домашний адрес ____________________________________________
8. Место работы ______________________________________________
(организация, цех, участок)
9. Профессия _________________________________________________
10. Стаж работы:
10.1. Общий ____________________________ (лет)
10.2. В профессии ______________________ (лет)
10.3. Во вредных условиях труда ________ (лет) (обязательно)
11. Наименование вредных, опасных веществ и производственных
факторов:
11.1. ___________________________ код ________________________
11.2. ___________________________ код ________________________
11.3. ___________________________ код ________________________
11.4. ___________________________ код ________________________
11.5. ___________________________ код ________________________
11.6. ___________________________ код ________________________
11.7. ___________________________ код ________________________
11.8. ___________________________ код ________________________
11.9. ___________________________ код ________________________
11.10. __________________________ код ________________________
(код по приказу МЗСР РФ
от 16.08.04 N 83)
Ответственное лицо,
составившее направление ______________________________________
(подпись, фамилия полностью)
СНИЛС <*> - страховой номер индивидуального лицевого счета