Приложение к Постановлению от 26.01.2007 г № 179 Порядок
Главе Екатеринбурга А.М. Чернецкому
от гражданина ____________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающего(ей) по адресу: _____________,
__________________________________________
паспорт (номер, серия): __________________
выдан ____________________________________
__________________________________________
______________ дата выдачи _______________
контактный телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ В 2007 ГОДУ
Прошу Вас назначить муниципальную компенсационную выплату
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью; для детей-инвалидов указать "моему
сыну/дочери/подопечному")
и перечислить денежные средства на расчетный счет N _____________,
открытый в (наименование банка) __________________________________
на имя __________________________________________________________.
(Ф.И.О. полностью)
К заявлению прилагаю следующие документы (отметить):
| Отметка |
Наименование документа |
|
копия паспорта одного из родителей или иного законного представителя |
|
копия свидетельства о рождении |
|
копия постановления (распоряжения) главы администрации района
об установлении опеки или создании приемной семьи (в случае
нахождения ребенка под опекой или в приемной семье) |
|
копия справки бюро медико-социальной экспертизы, подтверждающей
инвалидность (серия МСЭ) |
|
справка с места жительства ребенка, подтверждающая факт регистрации
ребенка-инвалида по месту жительства в муниципальном образовании
"город Екатеринбург" |
|
реквизиты банка и номер лицевого счета получателя для перечисления
муниципальной компенсационной выплаты |
_____________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя)
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление _________________________
Регистрационный номер заявления __________________________ 2007 г.