Приложение к Постановлению от 26.01.2007 г № 179 Порядок
Главе Екатеринбурга А.М. Чернецкому
от гражданина ____________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающего(ей) по адресу: _____________,
__________________________________________
паспорт (номер, серия): __________________
выдан ____________________________________
__________________________________________
______________ дата выдачи _______________
контактный телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ В 2007 ГОДУ
Прошу Вас назначить муниципальную компенсационную выплату
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
и перечислить денежные средства на расчетный счет N _____________,
открытый в (наименование банка) __________________________________
на имя __________________________________________________________.
(Ф.И.О. полностью)
К заявлению прилагаю следующие документы (отметить):
| Отметка |
Наименование документа |
|
копия паспорта заявителя |
|
копия справки бюро медико-социальной экспертизы,
подтверждающей инвалидность (серия МСЭ) |
|
реквизиты банка и номер лицевого счета получателя
для перечисления муниципальной компенсационной выплаты |
_____________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя)
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление _________________________
Регистрационный номер заявления __________________________ 2007 г.