Приложение к Постановлению от 01.02.2007 г № 68-ПП Форма
Бюджетная заявка на перечисление субвенции на финансирование государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи из бюджета государственного внебюджетного территориального фонда обязательного медицинского страхования свердловской области на месяц ____ 2007 года _______________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)
| Наименование показателей | Количество заключенных договоров | Размер средств на оплату дополнительной медицинской помощи | Объем средств на оплату дополнительной медицинской помощи | Налоговые начисления и страховые взносы | Сумма заявки на месяц (тыс. рублей) (гр. 4 + гр. 5) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Врачи-терапевты участковые | |||||
| Врачи-педиатры участковые | |||||
| Врачи общей практики (семейные врачи) | |||||
| Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых | |||||
| Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых | |||||
| Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) | |||||
| Итого |
Руководитель (подпись) Главный бухгалтер (подпись) М.П.
<*> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26 процентов) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2 процента).