Приложение к Постановлению от 13.02.2007 г № 106
Согласовано: Утверждаю:
Начальник Глава
управления гражданской защиты Верхнесалдинского городского округа
________________________ ________________________
(подпись, фамилия, И.О.) (подпись, фамилия, И.О.)
"__" _________ 200_ г. "__" _________ 200_ г.
М.П. М.П.
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО
(РАЗРУШЕННОГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ
__________________________________________ в ______________________________
(наименование ЧС, дата)
___________________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник объекта _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам
___________________________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
____________________ ______________________ _______________ ____________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
____________________ ______________________ _______________ ____________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись) (дата)
____________________ ______________________ _______________ ____________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись) (дата)