Приложение к Постановлению от 13.02.2007 г № 106


Согласовано:                                                     Утверждаю:
Начальник                                                             Глава
управления гражданской защиты           Верхнесалдинского городского округа
________________________                           ________________________
(подпись, фамилия, И.О.)                           (подпись, фамилия, И.О.)
"__" _________ 200_ г.                               "__" _________ 200_ г.
М.П.                                                   М.П.
                                    АКТ
                    ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО
                        (РАЗРУШЕННОГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ
__________________________________________ в ______________________________
                          (наименование ЧС, дата)
___________________________________________________________________________
                              (адрес объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник объекта _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________________
___________________________________________________________________________
         (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам
___________________________________________________________________________
                 (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
____________________  ______________________  _______________  ____________
    (должность)          (фамилия, И.О.)         (подпись)        (дата)
Члены комиссии:
____________________  ______________________  _______________  ____________
    (должность)          (фамилия, И.О.)         (подпись)        (дата)
____________________  ______________________  _______________  ____________
    (должность)          (фамилия, И.О.)         (подпись)        (дата)