Приложение к Постановлению от 15.02.2007 г № 111


                               АКТ
                      ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
_______________________________      _____________________________
                                                (дата)
__________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного
             пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная: __________________________
_________________________________________________________________,
(главой городского округа, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ___________________________________________
__________________________________________________________________
          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
членов комиссии: _________________________________________________
__________________________________________________________________
          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов: ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
приглашенного собственника  помещения или  уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
провела обследование помещения по заявлению _____________________
__________________________________________________________________
   (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
        наименование организации и занимаемая должность -
                      для юридического лица)
составила настоящий акт обследования помещения ___________________
__________________________________________________________________
       (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                    год ввода в эксплуатацию)
Краткое  описание  состояния  жилого  помещения, инженерных систем
здания,   оборудования   и   механизмов  и  прилегающей  к  зданию
территории _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения  о  несоответствиях установленным требованиям с указанием
технических   значений   показателя   или   описанием  конкретного
несоответствия ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и
других видов контроля и исследований _____________________________
__________________________________________________________________
    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
               какие фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и предлагаемые меры,
которые   необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности  или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Заключение    межведомственной    комиссии    по   результатам
обследования помещения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключения      экспертов      проектно-изыскательских   и
специализированных организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии:
_________________________________   ______________________________
           (подпись)                           (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
_________________________________   ______________________________
           (подпись)                           (Ф.И.О.)
_________________________________   ______________________________
           (подпись)                           (Ф.И.О.)
_________________________________   ______________________________
           (подпись)                           (Ф.И.О.)
_________________________________   ______________________________
           (подпись)                           (Ф.И.О.)