Приложение к Постановлению от 15.02.2007 г № 111
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
_______________________________ _____________________________
(дата)
__________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного
пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная: __________________________
_________________________________________________________________,
(главой городского округа, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ___________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
членов комиссии: _________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов: ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
провела обследование помещения по заявлению _____________________
__________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность -
для юридического лица)
составила настоящий акт обследования помещения ___________________
__________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию
территории _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
технических значений показателя или описанием конкретного
несоответствия ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и
других видов контроля и исследований _____________________________
__________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,
которые необходимо принять для обеспечения безопасности или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам
обследования помещения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и
специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии:
_________________________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
_________________________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________________________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________________________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________________________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)