Приложение к Постановлению от 19.03.2007 г № 106
(оформляется лечебно-профилактическим учреждением)
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ВОЗМОЖНОСТИ ПРОЖИВАНИЯ В ДОМЕ ВЕТЕРАНОВ
Наименование лечебного учреждения, выдавшего заключение
__________________________________________________________________
______________________________ город _____________________________
Ф.И.О. _______________________________________________________
Год рождения _________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________
Состояние здоровья (не нуждается в постоянном уходе, находится
на постельном режиме и т.д.) _____________________________________
Заключение врачей-специалистов о состоянии здоровья:
фтизиатр _____________________________________________________
онколог ______________________________________________________
психиатр _____________________________________________________
дерматовенеролог ____________________________________________
Заключение: в Доме ветеранов проживать _______________________
(может, не может)
"____"_________________ 200_ г.
Должность, фамилия, подпись
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
МП