Приложение к Постановлению от 22.03.2007 г № 426
РАЗРЕШЕНИЕ N _____
НА ПЕРЕВОЗКУ КРУПНОГАБАРИТНОГО И ТЯЖЕЛОВЕСНОГО ГРУЗА
ПО ДОРОГАМ, УЛИЦАМ И ДОРОЖНЫМ СООРУЖЕНИЯМ
ГОРОДА КАМЕНСКА-УРАЛЬСКОГО
Вид перевозки ________________________________________________
Вид разрешения (разовое, на срок) ___________________________
Категория груза _____________________________________________
Разрешено выполнить _______ поездок в период с _______________
по ____________
по маршруту _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и
прицепа) __________ N __________ Прицеп ______________ N _________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза ______________
__________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза _______________
__________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) _________
__________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
Полная масса с грузом __________________, в том числе масса
тягача _____________,
масса полуприцепа ___________________, расстояние между осями
______________ м,
нагрузка на оси ______________ т, габариты: длина ________ м,
ширина ____________ м, высота ___________ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
__________________________________________________________________
Разрешение выдано ____________________________________________
(наименование организации, выдавшей разрешение)
______________ ________________________ ________________
Должность Фамилия, инициалы Подпись
"_____" ________________ 200_ г.
М.П.
Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с
которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и
рекомендованный согласователем режим движения):
1. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
А. С основными положениями и требованиями Инструкции по
перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным
транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего
разрешения ознакомились:
ВОДИТЕЛЬ основного тягача _________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
ЛИЦО, сопровождающее груз _________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика
груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям
Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом
по дорогам Российской Федерации
Согласовано:
ГИБДД ________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
М.П.
Особые отметки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________