Приложение к Постановлению от 13.04.2007 г № 433-П
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг
Я, ___________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя или лица,
__________________________________________________________________
действующего на основании доверенности)
прописан(а) ______________________________________________________
проживающий(ая) по адресу ________________________________________
дом. телефон _____________________________________________________
расчетный период с _______________ по ____________________________
прошу предоставить мне и членам моей семьи субсидию на оплату
жилья и коммунальных услуг.
1. Состав семьи:| N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Гражданство |
2. Документом, подтверждающим правовые основания владения и
пользования жилым помещением, является:
__________________________________________________________________
(наименование документа, договор социального найма, ордер,
_________________________________________________________________,
свидетельство на право собственности, его дата и номер)
по которому я являюсь основным квартиросъемщиком, единственным
собственником или одним из собственников жилого помещения, членом
семьи собственника (нужное подчеркнуть).
3. Собственниками жилого помещения являются:| N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Дата и N свидетельства на право собственности |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 |
4. Имею задолженность по оплате жилья и коммунальных услуг в
сумме ______ рублей, обязуюсь погасить в срок до
______________________.
5. Способ перечисления субсидий:
1) перечисление средств в оплату организации, предоставившей
жилищно-коммунальные услуги ______________________________________
(наименование организации)
Согласен: ____________________________
(подпись заявителя)
2) перечисление на банковский счет| Ф.И.О. владельца счета | |
| Номер счета (для перечисления субсидий) | |
| Наименование банка | |
| БИК банка | |
| Номер корсчета банка |
Согласен: ____________________
(подпись заявителя)
3) доставка средств другим установленным способом ___________
(указать
____________
способ)
Согласен: ____________________
(подпись заявителя)
6. Доходы семьи за 6 предыдущих месяцев всех членов семьи:| N п/п | Ф.И.О. | Соц.-демогр. группа | Вид полученного дохода | Доходы (руб.) | Место получения дохода с указанием юридического лица | |||||
| I | II | III | IV | V | VI | |||||
7.Прошу предоставить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг.
8.Принимаю на себя следующие обязательства:
1) правдиво предоставлять необходимые для получения субсидии сведения, касающиеся моей семьи;
2) в течение 1 месяца после наступления события проинформировать о любых изменениях формы собственности на жилье (приватизация, купля-продажа, мена, дарение и тому подобное); о выезде (въезде) из жилого помещения, на которое оформляется субсидия, о любых изменениях, касающихся состава семьи, совокупного дохода;
3) своевременно вносить платежи на оплату жилья и коммунальных услуг.
9.Согласен на проведение службой проверки достоверности сведений.
10.Предупрежден:
1) что в случае предоставления в заявлении неполных и (или) недостоверных сведений о площади занимаемого жилого помещения, составе семьи и доходах и тому подобных сведений служба субсидий отказывает заявителю (его семье) в назначении субсидии;
2) что в случае установления в ходе проверки факта недостоверности предоставленных заявителем сведений о составе семьи, доходах, площади занимаемого жилого помещения или несвоевременного извещения об изменении указанных сведений и тому подобных сведений заявитель (его семья) может быть лишен (лишена) права получения субсидий на период, в течение которого субсидия незаконно предоставлялась;
3) незаконно предоставленные суммы субсидии подлежат возврату в установленном законом порядке;
4) ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлении и пакете документов на субсидию, несет заявитель.
"__" __________ 200_ г. Подпись заявителя _____________ Подпись специалиста __________________________ Дата приема заявления ________________________