Приложение к Постановлению от 24.04.2007 г № 361
ПРОТОКОЛ N ________
ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
г. Реж "____" _________ 200_ г.
1. Протокол составлен на основании норм Закона Свердловской области
"Об административных правонарушениях на территории Свердловской области"
от 14.06.2005 N 52-ОЗ.
Должность, место работы, фамилия и инициалы лица, составившего
протокол __________________________________________________________________
2. Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело
об административном правонарушении:
Юридическое лицо:
Полное наименование _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения _________________________________________________________
(адрес, телефон)
ИНН _______________________________
Гражданин, должностное лицо, индивидуальный предприниматель
Нужное подчеркнуть
Фамилия ___________________ Имя _______________ Отчество __________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
Серия ____________ N ____________________
Кем выдан ____________________________ Дата выдачи ________________________
Проживающий по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Тел. _____________________________
Работающий(ая) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы, занимаемая должность)
Находящемуся по адресу: ___________________________________________________
_____________________________________________ тел. ________________________
Дата и номер свидетельства о государственной регистрации, ИНН _____________
___________________________________________________________________________
(для индивидуального предпринимателя)
Подвергался ли ранее взысканиям за нарушение законодательства _____________
___________________________________________________________________________
3. Обстоятельства обнаружения административного правонарушения ____________
___________________________________________________________________________
(непосредственное обнаружение, обнаружение при рассмотрении поступивших
материалов, сообщений, заявлений и т.д.)
4. Описание административного правонарушения ______________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о месте, времени, дате совершения и событии
административного правонарушения)
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, адреса (места жительства) свидетелей и
потерпевших (если имеются)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате чего был(и) нарушен(ы) _______________________________________
___________________________________________________________________________
(пункт, наименование, дата утверждения нормативного документа,
__________________________________________________________________________,
требования которого нарушены)
за что предусмотрена ответственность ст. _____________ часть ______________
Закона Свердловской области от 14.06.2005 N 52-ОЗ "Об административных
правонарушениях на территории Свердловской области"
5. Объяснение нарушителя __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
со ст. 51 Конституции РФ ознакомлен _______________________________________
(подпись нарушителя, расшифровка
подписи, дата)
Для рассмотрения административного материала Вам необходимо явиться
по адресу: г. Реж, ул. Пушкина, каб. ______________ в ______________ часов,
к мировому судье судебного участка N ______________
С протоколом ознакомлен(а), в соответствии со ст. 25.1 КоАП РФ мне
разъяснено право знакомиться со всеми материалами делами, давать
объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы,
пользоваться юридической помощью защитника, право на ознакомление
с протоколом, а также объявлено, что в случае неявки материал будет
рассмотрен в мое отсутствие.
__________________________
(подпись, дата)
Факт нарушения удостоверяется _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые документы, подтверждающие данные нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении ____________________________________________________________
(расшифровка, дата)
Подпись лица, составившего протокол _______________________________________
(расшифровка, дата)
От подписи отказался ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, отказавшегося от подписи протокола и подпись лица,
составившего протокол)
Копию настоящего протокола получил ________________________________________
(подпись, Ф.И.О., дата)
Подпись свидетелей, Ф.И.О., дата _____________________________________________
_________________________________ __________
Копию протокола прошу вручить (не вручить) мне ____________________________
________________________________________________________________________
(подпись потерпевшего, расшифровка подписи)
Копию настоящего протокола получил ________________________________________
(подпись потерпевшего, Ф.И.О., дата)