Приложение к Решению от 25.04.2007 г № 28 Положение
Председателю Комитета по управлению
муниципальным имуществом
Администрации Белоярского городского округа
___________________________________________Дата "___" ___________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
| 1. | Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица | |||
| 2. | Почтовый индекс и адрес местонахождения | |||
| 3. | Руководитель, Ф.И.О. | |||
| 4. | Телефон/факс/E-mail | |||
| 5. | Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица | |||
| 6. | Адрес (место) размещения рекламной конструкции | |||
| 7. | Характеристика места установки рекламной конструкции | (Тротуар; газон; стена или крыша здания или сооружения; ограждение и т.п.) | ||
| 8. | Наименование собственника имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, его реквизиты | |||
| 9. | Тип рекламной конструкции | (Щитовая, щитовая с подсветкой, световая, настенное панно и т.п.) | ||
| 10. | Наличие подсветки | |||
| 11. | Геометрические размеры информационного поля, метров | Количество сторон | ||
| 12. | Общая площадь рекламного изображения, кв. м |
___________________________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.ЛИСТ
СОГЛАСОВАНИЙ К ЗАЯВЛЕНИЮ НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ
НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
| Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица | ||||
| Адрес (место) размещения рекламной конструкции | ||||
| Характеристика места установки рекламной конструкции | (Придорожная полоса; тротуар; газон; стена или крыша здания или сооружения; ограждение и т.п.) | |||
| Уполномоченный орган | Должностное лицо (должность, Ф.И.О.) | Согласование | ||
| Отдел архитектуры и градостроительства Администрации Белоярского городского округа | "Согласовано" либо "Не согласовано" | подпись | М.П. | |
| Комитетом экономики и потребительского рынка Администрации Белоярского городского округа | "Согласовано" либо "Не согласовано" | подпись | М.П. | |
| Государственная инспекция безопасности дорожного движения (ГИБДД) | "Согласовано" либо "Не согласовано" | подпись | М.П. | |
| "Согласовано" либо "Не согласовано" | подпись | М.П. | ||
| "Согласовано" либо "Не согласовано" | подпись | М.П. |
--------------------------------
<*> В случае отказа в согласовании в листе указывается причина такого отказа, к листу согласования прикладывается мотивированное обоснование отказа.