Приложение к Решению от 27.06.2007 г № 350 Положение
Главе Кировградского городского округа
от ___________________________________
___________________________________
ХОДАТАЙСТВО
НА ПРИСВОЕНИЕ ПОЧЕТНОГО ЗВАНИЯ "ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН
КИРОВГРАДСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА"
1. Фамилия ___________________________________________________
Имя __________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________
2. Должность, место работы ___________________________________
(точное наименование предприятия,
__________________________________________________________________
объединения, учреждения, организации, министерства, ведомства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Пол _______________________________________________________
4. Дата рождения _____________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения ____________________________________________
(республика, край, область, округ, город,
__________________________________________________________________
район, поселок, село, деревня)
6. Образование _______________________________________________
(специальность по образованию, наименование
__________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
__________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание _____________________________
__________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты
награждений ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Домашний адрес ____________________________________________
10. Общий стаж работы _________ Стаж работы в отрасли ________
Стаж работы в данном коллективе __________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних
учебных заведениях, военную службу)
| Месяц и год |
Должность
с указанием предприятия,
учреждения, организации,
а также министерства
(ведомства) |
Местонахождение
предприятия,
учреждения,
организации |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг
представляемого к званию Почетного гражданина.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кандидатура ____________________________________ рекомендована
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, объединения, учреждения, организации,
группы граждан, общественной организации)
Руководитель предприятия, Председатель собрания
объединения, учреждения, коллектива или его совета
организации
_______________________ _________________________
(подпись) (подпись)
_______________________ _________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
МП
"_____" _________________ 200_ г.