Приложение к Решению от 28.06.2007 г № 44/3
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
N ________________________________ _______________________________
(дата)
__________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе
наименование населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная _______________________
_________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование органа местного самоуправления,
дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ___________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии ________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению ____________________
__________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность -
для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения _________________
_________________________________________________________________.
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию
территории
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с
указанием фактических значений показателя или описанием
конкретного несоответствия _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и
других видов контроля и исследований _____________________________
_________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,
которые необходимо принять для обеспечения безопасности или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Заключение межведомственной комиссии по результатам
обследования помещения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и
специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
__________________________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии
__________________________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)