Приложение к Постановлению от 31.08.2004 г № 810-ПП Перечень
Карта учета льготного отпуска лекарственных Средств Ф.И.О. гражданина, имеющего льготный статус ______________________________ код льготы _____________________ номер амбулаторной карты ________________ серия и номер полиса обязательного медицинского страхования ______________
| Наименование лекарственного средства | Серия и номер рецепта | Наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего рецепт, или его штамп | Ф.И.О. врача, выдавшего рецепт | Дозировка, количество выданного лекарства | Стоимость лекарственного средства | Дата отпуска | Наименование аптечного учреждения или его штамп | Ф.И.О. работника аптечного учреждения, его подпись | Подпись получателя |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Бланк действителен в течение одного календарного года, по истечении которого подлежит возврату в выдавшее его лечебно-профилактическое учреждение и замене на новый.
Графы 1 - 4 заполняются лечащим врачом.
Графы 5 - 9 заполняются в аптечном учреждении.