Название (заголовок) материала ________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
|
Название СМИ __________________________________________________
_______________________________________________________________
|
Дата публикации (выхода в эфир) _______________________________
_______________________________________________________________
|
Ф.И.О., место работы и должность автора _______________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
|
Контактный телефон ____________________________________________
|
Указание номинации и краткая аннотация к представленному на
конкурс по материалу __________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
|
Подпись участника / / Дата предоставления материала _______
|