является доверенным лицом кандидата на должность главы
муниципального образования ________________________ (кандидата
в депутаты представительного органа муниципального образования
_______________ по _____________ избирательному округу N ____)
______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество кандидата)
Председатель избирательной комиссии
муниципального образования (территориальной
избирательной комиссии, окружной
избирательной комиссии)
________________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Действительно до "___" _______________ 200_ года
при предъявлении документа, удостоверяющего личность
|