Приложение к Постановлению от 09.10.2007 г № 1109 Порядок
Паспорт источника _______________________________________________________ /местное наименование источника (колодец, родник или самоизливающаяся скважина, наименование)/
1. Район Артемовский городской округ
---------------------------
2. Адрес _________________________________________________________
(населенный пункт, улица, местоположение)
3. Положение в рельефе ___________________________________________
4. Возможность попадания поверхностных вод в паводки _____________
5. Сведения об использовании _____________________________________
6. Сведения об использовании населением __________________________
7. Тип источника (родник, колодец или самоизливающаяся скважина)
__________________________________________________________________
8. Обустройство источника ________________________________________
/наименование выполненных работ в ходе
__________________________________________________________________
обустройства/
__________________________________________________________________
9. Расход воды в источнике (родника, колодца или скважины), л/с,
м3/сутки _________________________________________________________
10. Способ замера расхода ________________________________________
11. Постоянство действия источника _______________________________
12. Характеристика санитарного состояния территории
непосредственно у источника и до 50 м выше по склону _____________
__________________________________________________________________
/заселена или нет, есть ли источник загрязнения,
если есть, то какой/
13. Санитарно-гигиеническая характеристика качества подземных вод
(прикладываются копии химических и бактериологических анализов
воды за последние годы) __________________________________________
/указать, соответствует ли требованиям СанПиН 2.1.4.1175-02
"Гигиенические требования к качеству нецентрализованного
водоснабжения. Санитарная охрана источников"/
14. Владелец _____________________________________________________
15. Сведения о контроле качества воды источника __________________
__________________________________________________________________
/кем обеспечивается контроль и какой
(плановый, выборочный, по заявке)/
Паспорт составил: ________________________________________________
/сведения о составителе паспорта, подпись, печать
(если имеется, дата составления)/
Подписи:
Глава Артемовского городского округа ________________ __________________
/подпись, печать/ /расшифровка подписи/
Главный государственный санитарный врач
по Артемовскому району и Режевскому району
в Свердловской области ________________ __________________
/подпись, печать/ /расшифровка подписи/
Начальник МУ Артемовского городского округа
"Управление экологии и природопользования" ________________ __________________
/подпись, печать/ /расшифровка подписи/