Приложение к Приказу от 22.10.2007 г № 969-П Положение
Штамп лечебного учреждения |
ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ Выдано ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество по-русски) врачом-дерматовенерологом ________________________________________ (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога) __________________________________________________________________ (указать учреждение) в том, что он (она) под наблюдением в дерматовенерологическом диспансере не состоит, и при медицинском обследовании __________________ 200_ г. признаков лепры, инфекций, передающихся половым путем (сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической)), шанкроида у него (нее) не выявлено (выявлен _____ ________________________________________________________________). Печать для документов Подпись, личная печать врача, лечебного учреждения выдавшего справку ___________ (Ф.И.О. врача)