Приложение к Постановлению от 04.12.2007 г № 2693 Положение
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ
"____" ___________________ г. г. Ревда
Комиссией в составе __________________________________________
__________________________________________________________________
проведено обследование жилищно-бытовых условий:
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Паспортные данные ________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Вид и размер получаемой пенсии ___________________________________
Пенсионное удостоверение _________________________________________
Место последней работы ___________________________________________
Подробные сведения о родственниках, проживающих совместно или
отдельно:
| N
п/п |
Ф.И.О.,
дата рождения |
Родственные
отношения |
Адрес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жилищно-бытовые условия __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Может ли себя обслуживать ________________________________________
Заключение обследования: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) членов комиссии ____________________
(подпись)